METODOLOGI

“Format AKA PK Dasar Pasien Tonsilitis”

DISUSUN OLEH :

NAMA ANGGOTA

1. Francika Kananda Prilanti (18D10067)

2. Ni Made Gina Astuti (18D10089)
3. Ni Putu Ayu Sintia Sumariyani (18D10098)

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2019/2020

A. Pengkajian
1. PengumpulanData
a. Identitas
1) IdentitasPasien
Nama : Tn. M
Umur : 26
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Belum nikah
Golongan darah : AB
Alamat : Denpasar
No.CM : 325648
Diagnosa medis : Tonsilitis
Tanggalmasuk : 2 Okt. 2019
Tanggal Pengkajian : 2 Okt. 2019

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
SukuBangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
 1) KeluhanUtama
klien mengeluh nyeri tenggorokan, demam

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan sakit saat menelan. Nyeri bertambah
hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri kemudian
disertai dengan demam selama 3 hari.

3) Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan bahwa klien  mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang
lalu, dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayah pasien pernah mengalami tonsilitis.

5) RiwayatKesehatan
- Adakah penyakit keturunan? (Tidak ada)
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? (tidak)
- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. (belum pernah)
- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-
obatan) – (tidak ada)
- Riwayat alergi (tidak ada)

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : klien mengatakan tidak ada gangguan saat klien
bernafas
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : normal
- Letak tempat tinggal : perkotaan
2) Air
a) Sebelum sakit :
- Sumber air yang digunakan : PDAM
- Konsumsi air : 8x sehari
- Kondisi air : bersih
- Skala mandi : 2x/hari
a) Saat sakit :
Minum air
- Frekuensi : 3x sehari saat makan dengan air hangat
- Jenis : air putih
- Cara : langsung dari gelas
- Keluhan : tidak ada

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : makanan berat (nasi, daging,
ikan, sayyur dll)
- Porsi : normal (1 piring setiap kali
makan)
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Pantangan : tidak ada
- Napsumakan : normal
b) Saat sakit :
- Frekuensi : 1x sehari
- Jenis : cair, lembut (bubur)
- Porsi : satu mangkuk kecil
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Pantangan :-
 - Napsu makan : menurun
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1x sehari
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Bau : tidak sedap namun
cenderung kuat
 Cara : dubur
 Keluhan : tidak ada
- Saat Sakit
 Frekuensi : tidak menentu
 Konsistensi : sedikit encer
 Warna : kuning kecokelatan
 Bau : menyengat
 Cara : dubur
 Keluhan : nyeri pada saat ngeden

b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 4-5x sehari
 Konsistensi : cair jernih
 Warna : kuning, jernih
 Bau : bau khas urea (pesing)
 Cara : melalui saluran kencing
 Keluhan : tidak ada
- Saat sakit :
 Frekuensi : 2x sehari
 Konsistensi : cair
  Warna : kuning pekat
 Bau : menyengat
 Cara : melalui saluran kencing
 Keluhan : tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum *
Mandi *
Toileting *
Berpakaian *
Berpindah *
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat? (iya lebih banyak istirahat ketimbang
aktivitas)
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? (iya pernah)
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1 jam
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? (iya pernah)
- Berapa jam anda tidur: malam 4 jam, siang 2 jam
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : baik
- Interaksi Sosial : baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : baik
 7) Pemeliharaan kesehatan
- Kebersihan kamar mandi : bersih
- Konsumsi vitamin : tidak ada
- Imunisasi : iya
- Olahraga : iya
- Upaya keharmonisan keluarga : -
- Stres dan adaptasi : tidak stress

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : baik (klinik)

A. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Motorik : 6 .Mata : 4 .
Penampilan : tampak kesakitan
Tanda-tanda Vital : Nadi = 120 x/menit, Suhu = 380 C, TD = 110/70 mmHg, RR =
20x/menit, Tinggi Badan : 161 cm , Berat badan : 43 kg
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( +). hidrochepalus (- ),
Luka ( - ), darah ( -), trepanasi ( - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( - )
3. PemeriksaanWajah :
Inspeksi :
Wajah: lesu, kering, kusam, Warna dan kondisi wajah: pucat, Struktur wajah : tidak
simetris (tirus), Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )

4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
 a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok atau lengkap, beratur
e. Konjunctiva dan sclera : merah muda / putih
f. Warna iris : normal
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (normal) isokor ( - )
h. Kornea : normal
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD : 20 / OS : 20 {normal}
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri 19 mmHg, dengan palpasi taraba tidal ada odem atau benjolan

5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk : normal, Ukuran : Simetris ki-ka, Warna :
sesuai warna kulit asli, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan
serumen ( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna : normal, transparansi :
jelas, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik : normal
- Dengan arloji : normal
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : sama
6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Bentuk tulang hidung (simetris) dan posisi septum nasi ( ditengah-tengah dan
tidak adanya pembengkakan )
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( + ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
5.Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : kering, warna bibir : pucat, lesi ( - ), Bibir pecah (+ ),
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ), Gigi palsu (-),
Gingivitis ( - )
- Lidah : Warna lidah : putih pada bagian tengah, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : sedikit menyengat, uvula
( simetris ), Benda asing : ( tidak ada )
- Tonsil : T3
- Perhatikan suara klien : ( parau )
6. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan
warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis : pembesaran ( - ), tekanan : tidak ada bentungan & nyeri
tekan
d. Pembesaran kelenjar limfe ( + ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris)

7. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara : normal, bentuk (simetris), pembengkakan ( - ).
- Kulit payudara : warna (sesuai warna kulit), lesi ( - ), Areola : perubahan warna
(-)
 - Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa ( - )

8. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal), bentuk
dada (simetris), keadaan kulit : tidak terdapat lesi
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (normal)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
 Perkusi
Area paru : ( sonor)
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : (halus ) , Area Bronchial : (kasar )
 Area Bronkovesikuler ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis( + )
 Palpasi
 Palsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : sonor ( N = ICS II )
Batas bawah : timpani ( N = ICS V)
Batas Kiri : sonor ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : sonor ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )
9. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cekung )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 4 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus), tepi
hepar (tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).(N = ginjal tidak teraba).
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), tidak terdapat cairan
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor
testiscular ( - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

11. Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher (ada)

12. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -), fraktur (-) lokasi
fraktur (-), jenis fraktur (-) kebersihan luka (-), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )
 Palpasi
Oedem : ( -)
Lakukan uji kekuatan otat : ( - )

b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-) lokasi fraktur
(-) jenis fraktur (-) kebersihan luka (-), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

c. Palpasi
Edem : (- )
Lakukan uji kekuatan otot : ( - )

Kesimpulanpalpasiekstermitas :

- Edem : 1,1,1,1

- Uji kekuatan otot : 1,1,1,1

13. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 4 )
2. Menilai respon Verbal ( 5 )
3. Menilai respon motorik ( 6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Composmentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah
( +) kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
 Nervus I , Olfaktorius (pembau ) (normal)
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) (normal)
Nervus III, Ocumulatorius (normal)
Nervus IV, Throclearis (normal)
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : (normal)
- Cabang maxilaris : (normal)
- Cabang Mandibularis : (normal)
Nervus VI, Abdusen (normal)
Nervus VII, Facialis (normal)
Nervus VIII, Auditorius (normal)
Nervus IX, Glosopharingeal (normal)
Nervus X, Vagus (normal)
Nervus XI, Accessorius (normal)
Nervus XII, Hypoglosal (normal)
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi ( -) kekuatan otot : (normal)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (normal), benda tajam (normal) Menguji
sensasi panas / dingin (normal).kapas halus (normal) minyak wangi (normal)
Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
 d. Reflek oppenheim ( +)
e. Reflek gordon ( + )

d. DataPenunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,9 13-16 g/dl
Leukosit 17400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 76-36 detik
Gol darah AB

2) Pemeriksaan Radiologi :
 e. Therapi
 Pemberian infus RL 20 tetes/ menit
 Pemberian Antipiretik (Paracetamol 3x 1)
 Pemberian Analgesik

2. Pertimbangan Anastesi
a) Jenis Pembedahan : Tonsilectomy
b) Jenis Anestesi : General Anestesi
c) Premedikasi : Ondansentron 4 mg IV
d) Induksi : Profofol 100 mg IV
Fentanyl 100 mg IV
e) Relaksasi : Neveron 30 mg IV
f) Medikasi Tambahan : Cefotaxime 1 gr IV
Ketorolac 30 mg IV
Tramadol 100 mg IV
g) Posisi : Supine
h) Intubasi : Nasal Endotrakheal Tube no 30
i) Respirasi : Pernafasan spontan dengan menggunakan NTT
j) Cairan Durante Operasi : RL 500 ml

3. ASA : I

4. Malampati : 3
5. Analis Data

No Symptom Etiologi Problem

PRE OPERASI
1. DS : Pembengkakan tonsil Nyeri Menelan
 Pasien mengeluh
nyeri tenggorokan
saat menelan
 Pasien mengatakan
nyerinya hilang
timbul
 Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hanya di daerah
tenggorokan
DO :
 Pasien tambah
kesakitan saat
menelan
 P: Merasakan nyeri
saat menelan
 Q: Sakitnya seperti
tersayat, hilang muncul
 R: Sakitnya di bagian
tenggorokan
 S: Skala Sakitnya 5
dari 1-10)
 T: Pada saat menelan
makanan
2. DS : Inflamasi Hipertermi
  Pasien mengatakan
demam sudah
selama 6 hari
DO :
 Klien teraba panas,
suhu : 38˚C
 Klien terlihat lemah
3. DS : Prosedur Pembedahan Ansietas
 Pasien mengatakan
sedikit takut untuk
dioperasi
DO :
 Pasien nampak
tegang
 Pasien sering
bertanya
 Pasien nampak
gelisah
TTV :
 Nadi = 95 x/menit,
 Suhu = 380 C,
 TD = 100/70 mmHg,
 RR = 20x/menit
4. DS : - - PK tonsilektomi
DO : -

INTRA OPERASI
1. DS : - Efek Anastesi Narkotik Resiko
DO : ketidakefektifan pola
  Klien tampak nafas
terpasang Nasal Kanul
 Nafas dangkal dan
cepat
 TTV :
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2: 99%
2. DS : - Proses Pembedahan Resiko Pendarahan
DO :
 Klien menjalani
tindakan
pengangkatan
amandel (tonsil)
3. DS:- Efek dari general anestesi Ketidakefektifan jalan
DO: nafas
 Passien terpasang NTT
 Pasien tidak sadar
 TTV:
RR: 14 x/menit
TD: 111/65
Nadi: 75 x/menit
Sat. O2: 86%

4. DS : - Efek dari obat anestesi Resiko gangguan

DO : pertukaran gas
 TTV :
RR : 28 x/menit
Nadi : 112 x/menit
 PaO2 : 55 mmHg
PaCO2 : 48 mmHg
SaO2 : 88 %

POST OPERASI
1. DS: Agen Injuri Fisik Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri
pada bekas operasi
DO :
Klien tampak menyeringai
menahan sakit pada bekas
operasi
2. DS : - Prosedur Invasif Resiko Infeksi
DO :
 Klien terpasang infus
RL
 Terdapat luka insisi
bedah
3. DS : - Suhu lingkungan (AC) rendah Hipotermi
DO :
  Akral dingin
 Suhu tubuh : 35,9 oC
 Suhu lingkungan
operasi : 20 oC
 Pasien masih dalam
pengaruh anestesi
umum dalam pem
bedahan
4. DS : - Efek dari Obat Anestesi Ketidakefektifan pola
DO : nafas
 Klien tampak
 terpasang Nasal Kanul
 Nafas dangkal dan
kuat
TTV :
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
O2: 99%
5. DS :- Efek obat anastesi Resiko Jatuh
DO :
 Klien dibius dengan
general anastesi
Klien mengalami relaksasi
otot tubuh

B. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

Pre Operasi
1. Nyeri Menelan
2. Hipertermi
3. Ansietas
4. PK Tonsilektomi
Intra Operasi
5. Resiko Ketidakefektifan pola nafas
6. Resiko Perdarahan
7. Resiko Ketidakefektifan Jalan Nafas
8. Resiko Gangguan Pertukaran Gas
Post Operasi
9. Nyeri Akut
10. Resiko Infeksi
11. Hipotermi
12. Ketidakefektifan pola nafas
 13. Resiko Jatuh

C. Metode Keperawatan Anestesi

Nama: No.CM :
Umur : Dx :
Jeniskelamin : Ruang

1. Intervensi

a) Pre Operasi
N Problem Perencanaan
o (Masalah Tujuan Intervensi Rasional
Kesehatan
Anestesi)
Setelah dilakukan tindakan a) Kaji tingkat a) membantu
1. Nyeri intervensi selama 15 nyeri, durasi, menentukan pilihan
menelan menit nyeri klien dapat lokasi dan intensitas intervensi dan
berkurang dengan kriteria b) Ajarkan pasien memberikan dasar
hasil : teknik distraksi untuk perbandingan
a) Klien mengatakan nyeri c) ciptakan suasana dan evaluasi terhadap
berkurang skala nyeri 5 lingkungan yang terapi
berkurang ke 2-3 nyaman b) membantu
b)Klien d) kolaborasi mengurangi nyeri
mengatakan tenggorokan dengan dokter untuk   pasien
sudah tidak sakit lagi pemberian analgetik c) lingkungan tenang
c) Wajah klien tenang tidak dapat mengurangi
nampak menahan sakit faktor-faktor stress
selama nyeri
d) analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan klien
 Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda vital
2. Hipertermi intervensi selama 15 menit, tanda vital merupakan acuan
diharapkan suhu tubuh dalam 2. Berikan untuk mengetahui
rentang normal dengan KH: pengetahuan pada keadaan umum
 Klien mengatakan keluarga tentang pasien
panasnya berkurang peningkatan suhu 2. Agar keluarga
 Suhu tubuh pasien turun tubuh yang terjadi mengetahui
menjadi 36,5˚C, 3. Berikan kompres peningkatan suhu
 Kulit pasien tidak teraba hangat pada dahi, tubuh yang terjadi
hangat ketiak dan dapat
4. Kolaborasi dengan melaporkan
dokter pemberian 3. Kompres hangat
obat penurun membantu untuk
demam atau menurunkan suhu
antipiretik yaitu tubuh
paracetamol 4. Sebagai obat
penurun demam
Setelah dilakukan tindakan 1. 1.
3. Ansietas intervensi selama 30 menit Umum pasien : TTV seberapa tingkat
diharapkan kecemasan pasien 2. kecemasan pasien
berkurang dengan kriteria prosedur tindakan 2.
hasil : anestesi yang akan meningkatkan rasa
1. P dilakukan percaya pasien
asien mengatakan tahu 3. 3.
tentang prosedur anestesi dan pasien untuk rasa cemas berlebih
pembedahan mengungkapkan pada pasien
2. P perasaan 4.
asien menyatakan siap 4. menurunkan kecemas
dilakukan pembiusan relaksasi pasien
3. P 5. 5.
 asien tampak tenang dan dokter untuk dalam penanganan
kooperatif pemberian obat rasa cemas pasien
4. T sedatif
anda tanda vital normal. N :
90x/menit, TD : 120/80
4. PK Setelah diberikan tindakan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui kondisi
Tonsilektomi intervensi selama 15 menit, umum pasien pasien saat ini
diharapkan proses pemberian 2. Anjurkan pasien 2. Mengosongkan
anastesi dan prosedur operasi puasa 8 jam sebelum lambung agar tidak
dapat berjalan dengan lancar operasi terjadi aspirasi
tanpa adanya penyulit 3. Minta pasien 3. Memudahkan
tambahan. melepaskan segala tindakan operasi dan
aksesoris yang meminimalisir
digunakan resiko cedera pada
4. Ajarkan pasien pasien misalnya luka
untuk menjaga kesetrum aliran
personal hyginenya listrik
5. Minta pasien 4. Untuk menurunkan
menghentikan resiko infeksi tinggi
kebiasaan yg buruk selama prosedur
sepeti merokok, operasi
minum minuman 5. Untuk
beralkohol,dll memaksimalkan
6. Kolaborasi dalam efek obat anastesi
pemberian yang diberikan dan
premedikasi fungsi paru yang
baik.
6. Untuk melancarkan
induksi,
pemeliharaan dan
pemulihan anstesi.
 b) Intra Operasi
N Problem Perencanaan
o (Masalah Tujuan Intervensi Rasional
Kesehatan
Anestesi)
Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Membantu
1 Ketidakefektifan tindakan kepenataan umum pasien : TTV dalam pernafasan
. pola nafas anestesi selama 15 2. Jaga jalan nafas yang adekuat
menit diharapkan pasang peralatan O2 beri 2. Untuk
kondisi pasien sesuai suplai O2 (2-3 lpm) membantu dalam
dengan kriteria memasangkan langsung mempertahankan
hasil : ujung NTT pada selang O2 O2 pada pasien
1. Frekuensi 3. Monitor aliran O2 3. Untuk
nafas normal 4. Monitor ritme irama mengetahui aliran
2. Irama nafas kedalaman dan respirasi O2
sesuai yg diharapkan 5. Monitor pola nafas 4. Untukk
3. Ekspansi takipnea , apnea mengetahui adanya
dada simetris 6. Monitor tanda kelainan atau tidak
4. Bernafas hipoventilasi 5. Untuk
mudah , tidak membantu dalam
didapatkan nafas penangan pada
pendek pernafasan
5. Tidak ada 6. Untuk
sianosis mengetahui adanya
kelemahan
pernafasan
Setelah dilakukan a) Pantau pemasukan dan a) kemungkinan
2 Resiko tindakan kepenataan pengeluaran darah selama terjadinya kekurangan
. Pendarahan anestesi selama 30 prosedur operasi darah yang
menit diharapkan dilakukan mempengaruhi
 resiko perdarahan b) Persiapan set transfusi keselamatan pasien
pasien dapat darah b) Memenuhi
diminimalisir. kekurangan darah
Dengan KH : dalam tubuh
 Perdarahan akibat
tindakan invassif
tdk lebih dari
30% total darah
dalam tubuh
3. Resiko Setelah dilakukan a. Monitor respirasi pasien a. Untuk mengetahui
Ketidakefektifan tindakan kepenataan b. Pantau jalan nafas pasien keadaan respirasi
Jalan Nafas anestesi selama 30 c. Berikan airway manajemen pasien
menit diharapkan d. Berikan O2 dengan b. Mengetahui adanya
resiko memasang pada selang O2 hambatan atau
ketidakefektifan pada pipa NTT kesulitan dalam
jalan nafas dapat jalan nafas pasien
diminimalisir dengan c. Untuk
kriteria hasil : mempermudah
a. Menunjukkan proses pernafasan
jalan nafas pasien
paten (pasien d. Untuk memenuhi
tidak tampak kebutuhan O2 yang
sesak) kurang
b. Frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal
4. Resiko Gangguan Setelah dilakukan a. Monitor AGD (Analisa a. Untuk mengetahui
Pertukaran Gas tindakan kepenataan Gas Darah) terjadinya
anestesi selama 30 b. Memantau adanya penurunan pH
menit diharapkan indikasi respiratory b. Untuk mengetahui
 resiko gangguan acidosis kronis berapa kadar CO2
pertukaran gas c. Monitor gejala gagal nafas dalam tubuh
pasien dapat teratasi. d. Monitor faktor penentu sehingga dapat
pengiriman oksigen ke mengontrol tingkat
jaringan (PaO2, PaCO2, keasaman dalam
Hb) darah dan cairan
tubuh
c. Mengetahui kondisi
pernafasan pasien
d. Untuk mengetahui
bagaimana
komposisi gas
penentu pengirim
O2 ke jaringan

c) Post Operasi
No Problem Perencanaan
(Masalah Tujuan Intervensi Rasional
Kesehatan
Anestesi)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. C 1. Untuk mengetahui
tindakan kepenataan ek keadaan umum keadaan secara umum
anestesi selama 30 pasien : TTV pasien
menit diharapkan 2. A 2. Untuk
nyeri yang jarkan metode meningkatkan rasa
dirasakan pasien distraksi selama nyeri nyaman pasien
berkurang dengan dirasakan 3. Untuk menentukan
kriteria hasil : 3. K seberapa frekuensi
1. Skala aji derajat, lokasi , yang dirasakan
nyeri berkurang (5 durasi , frekuesi dan 4. Untuk mengurangi
jadi 2-3) karakteristik nyeri rasa nyeri yang
 2. Pasie 4. K dirasakan
n mampu olaborasi dengan
beristirahat dan dokter dalam
tidur pemberian obat
3. Eksp analgesik
resi wajah nyaman
atau tenang
2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan a) Bersihkan lingkungan a) Lingkungan yang
tindakan kepenataan sekitar klien bersih akan terhindar dari
anastesi selama b) Cuci tangan sebelum kuman-kuman penyebab
1jam diharapkan dan sesudah infeksi
klien tidak terjadi perawatan pasien b) Meminimalkan bakteri
infeksi dgn kriteria c) Jelaskan pada pasien atau kotoran penyebab
hasil : tentang tanda-tanda infeksi
a) Tidak ada tanda infeksi c) Penjelasam tentang
tanda infeksi d) Kolaborasi dengan tanda-tanda infeksi akan
(rubor, kalor, dokter untuk menambah pengetahuan
dubor, tumor, pemberian antibiotik pasien
fungsio laesa) d) Pemberian antibiotik
b) Tanda-tanda untuk mengurangi resiko
vital dibatas infeksi akibat luka pasca
normal operasi
3. Hipotermi Setelah dilakukan a. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
tindakan kepenataan b. Berikan selimut keadaan secara
selama 30 menit penghangat umum pasien
diharapkan suhu c. Menurunkan suhu 2. Untuk menstabilkan
tubuh klien dalam lingkungan (AC) suhu pasien atau
rentan normal, menghangatkan
dengan kriteria tubuh pasien
hasil: 3. Membantu
a) TTV dalam menstabilkan suhu
 batas normal 36,5- tubuh pasien
37,5 celsius
b) Akral tdk
teraba dingin
4. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Membantu dalam
Pola Nafas tindakan kepenataan keadaan umum pasien pernafasan yang
anestesi selama 30 2. Jaga jalan nafas adekuat
menit diharapkan pasang peralatan O2 2. Untuk membantu
kondisi pasien beri suplai O2 (2-3 dalam
sesuai dengan lpm) memasangkan mempertahankan O2
kriteria hasil : langsung NTT pada pada pasien
1. Frekuensi selang O2 3. Untuk
nafas normal 3. Monitor aliran mengetahui aliran O2
2. Irama nafas O2 4. Untukk
sesuai yang 4. Monitor ritme mengetahui adanya
diharapkan irama kedalaman dan kelainan atau tidak
3. Ekspansi respirasi 5. Untuk membantu
dada simetris 5. Monitor pola dalam penangan pada
4. Bernafas nafas takipnea , apnea pernafasan
mudah , tidak 6. Monitor tanda
didapatkan nafas hipoventilasi
pendek
5. Tidak ada
sianosis
5. Resiko Jatuh Setelah dilakukan a) Pasang tiang a) Menahan pasien agar
tindakan kepenataan pengaman pada bed tidak terjatuh
anestesi selama 45 pasien b) Bed yang tidak stabil
menit resiko jatuh b) Stabilkan dgn baik bed dapat menyebabkan
dapat diminimalisir pasien saat pasien terjatuh
dengan kriteria hasil memindahkan pasien
: dari meja operasi
  pasien tidak jatuh
 pasien
dipasangkan
gelang kuning

2. Implementasi

Pre Operasi
No Tanggal / Problem Tindakan Respon Pasien Paraf
Waktu
1. Senin, 2 Nyeri 1. Mengukur TTV pasien S: Pasien mengatakan
Nov. 2019 Menelan bersedia diukur TTV
jam 15.00 O:
wita
2. Mempraktekkan pada
pasien teknik distraksi
3. Menutup kain sampiran
dan memposisikan pasien
dengan nyaman
4. Pemberian obat ibuprofen
400 mg via oral

2. Senin, 2 Hipertermi 1. Mengukur TTV pasien

Nov. 2019 2. Pemberian HE tentang
jam 15.15 panas pada keluarga
wita
pasien
3. Pemberian kompres
hangat pada dahi dan
ketiak pasien
4. Pemberian obat
paracetamol
3. Senin, 2 Ansietas 1. Observasi Keadaan Umum
 Nov. 2019 pasien : TTV
jam 19.00 2. Jelaskan jenis prosedur
wita tindakan anestesi yang
akan dilakukan
3. Beri dorongan pasien
untuk mengungkapkan
perasaan
4. Ajarkan tekhnik relaksasi
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
sedatif

4. Rabu, 4 PK 1.
Nov. 2019 Tonsilektomi
jam 13.00
wita

Post Operasi
N Tanggal/ Problem Tindakan Respon Pasien Paraf
O Jam
1. Rabu, 4 Nyeri Akut
Nov. 2019
jam 14.15
wita

3. Evaluasi
No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi
S
O
A
P
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. CM:

Umur : Ruang :
JenisKelamin : Dx :

No Tanggal MasalahKeseh CatatanPerkembangan Pelaksana

atanAnestesi
TTD