TUGAS EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS UMUM

“Asuhan Keperawatan Anestesi Pada Bedah Gigi dan Mulut”

Dosen Pengampu :

Putri Esti Rahayu S.Tr. Kes

Disusun Oleh :
Marinda Nadila Tari 2111604092
Rhida Milyana Faaroek 2111604093
Andi Novia Palluseri 2111604094
Intania Kusuma Wardhani 2111604095
Bagaskara Saputra Ajudin 2111604096
2111604097
Adnan Khairuddin Hidayat
2111604098
Siti Salma Hanifah
2111604099
Safruddin Marwan
2111604100
Sinta Rismayani 2111604101
Ibrahim Latief 2111604102
Ilman Almuzakir Hadjarati 2111604103
Devi Praptita Sari 2111604104
Gita Latifah Wahyuaji 2111604105
Roisatin Qonitan 2111604106
Salsabilla Felicia Riyanti

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN ANESTESTIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2022
A. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
a. Anamnesis
1) Identitas
a) Identitas pasien
Nama : An. P
Umur : 10 Thn
Berat Badan : 30 kg
Jenis Kelamin : perepmpuan
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pelajar
Suku bangsa : indonesia
Stasus perkawinan : belum menikah
Golongan darah :B
Alamat : Gamping sleman
No. RM :-
Diagnosa medis : Tonsilitis
Tindakan operasi : Op. Tonsilektomi
Tanggal MRS : 4 Februari 2020
Tanggal pengkajian : 4 Februari 2020
Jam pengkajian :-
Jaminan : BPJS
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ilman A. Hadjarati
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana terapan
Pekerjaan : penata anestesi
Suku bangsa : Indonesia
Hubungan dg pasien : orang tua
Alamat : gamping sleman
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
- Nyeri saat menelan
b) Riwayat penyakit sekarang
- Tonsilitis
c) Riwayat penyakit dahulu
- Tidak Ada
d) Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada

e) Riwayat kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk rumah sakit? Ya/Tidak
- Apakah pasien mendapatkan transfusi darah? Ya/Tidak
- Apakah pasien pernah mengalami penyakit menular? Ya/Tidak
f) Riwayat pengobatan/konsumsi obat
- Obat yang pernah dikonsumsi : Tidak ada
- Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada
g) Riwayat alergi: Ya/Tidak
h) Kebiasaan
- Merokok : Ya/Tidak
- Alkohol : Ya/Tidak
- Kopo/teh/soda : Ya/Tidak
3) Pola Kebutuhan Dasar
a) Oksigenasi
(1) Sebelum sakit
- Gangguan pernapasan : -
- Alat bantu napas :-
- Sirkulasi udara :-
- Keluhan :-
(2) Saat ini
- Gangguan pernapasan : -
- Alat bantu napas :-
- Sirkulasi udara :-
 - Keluhan : nyeri
b) Air/minum
(1) Sebelum sakit
- Frekuensi :- Jenis :-
- Cara :-
- Minum terakhir: -
- Keluhan :
(2) Saat ini
- Frekuensi :-
- Jenis :-
- Cara :-
- Minum terakhir: -
- Keluhan :-
c) Nutrisi/makanan
(1) Sebelum sakit
- Frekuensi : 3 hari sekali
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai:
- Nafsu makan :
- Keluhan :
(2) Saat sakit
- Frekuensi :-
- Jenis :-
- Porsi :-
- Diet khusus :-
- Pantangan :-
- Makanan yang disukai: -
- Nafsu makan :-
- Puasa terakhir :-
- Keluhan : nyeri saat menelan
d) Eliminasi
 (1) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2 hari sekali
- Konsistensi :-
- Warna : coklat
- Bau : khas
- Cara :-
- Keluhan :-
Saat sakit
- Frekuensi : 2 hari sekali
- Konsistensi :-
- Warna : coklat
- Bau : khas
- Cara :-
- Keluhan :-
(2) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2-3 kali sehari
- Warna : kuning
- Bau : normal
- Cara : -
- Keluhan : tidak ada
Saat sakit
- Frekuensi : 2-3 kali sehari
- Warna : kuning
- Bau : normal
- Cara :-
- Keluhan : tidak ada
4) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum
 Mandi
Toileting 

Berpakaian 
z

Berpindah
Keterangan : 0 : Mandiri, 1 :Alat Bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total
b) Istirahat dan tidur Sebelum sakit
- Malam : 21.00 jam , siang : 13.00 jam
5) Interaksi sosial
- Kegiatan lingkungan : -
- Interaksi sosial :-
- Keterlibatan kegiatan sosial : -
- Pemeliharaan kesehatan
- Rasa aman
- Rasa nyaman
7) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok
sosial sesuai dengan potensinya
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :-
- Upaya keharmonisan keluarga: -
- Stres dan adaptasi :-
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaaan umum
Kesadaran : composmentis
GCS : -
Penampilan :-
TD : - BB
: 30 kg
TTV : TD : - Suhu : 36,82 C
Nadi : 90x/mnt RR : 18x/mnt
2) Kepala
- Bentuk kepala : normal
- Kesimetrisan : simetris
- Luka : tidak ada
- Darah : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
3) Wajah
- Ekspresi wajah : Tampak wajah tegang dan gelisah
- Dagu kecil : -
- Edema : tidak ada
- Rambut wajah: tidak ada
4) Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata: lengkap dan simetris
- Edema : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Luka : tidak ada
- Benjolan : tidak ada
- Bulu mata : tidak ada
- Konjungtiva dan sclera : normal
- Reaksi pupil terhadap cahaya :-normal
- Kornea : normal
- Ketajaman penglihatan : normal
- Penggunaan kacamata : tidak ada
5) Telinga
- Bentuk : normal
- Lesi : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Penumpukan serumen: tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Perforasi : tidak ada
- Tes kepekaan telinga : normal
6) Hidung
 - Perdarahan : tidak ada
- Kotoran : tidak ada
- Pembengkakan :tidak ada
- Pembesaran/polip : -tidak ada
- Pernafasan cuping hidung: normal
7) Mulut dan faring
- Kelainan congenital: normal
- Warna bibir : normal
- Lesi : tidak ada
- Bibir pecah : tidak ada
- Amati gigi, gusi dan lidah : caries (-), kotoran (-), gingivitis (-), gigi palsu
(-), gigi goyang (-), gigi maju (-)
- Kemampuan membuka mulut <3cm (-/+)
- Warna lidah : merah muda
- Perdarahan : tidak ada
- Abses :-
- Orofaring atau rongga mulut: normal
- Uvula :-
- Benda asing : ada/tidak
- Tonsil : T0 / T1/ T2/ T3/ T4 (tampak pembesaran pada tonsil) -
Mallampati : - 8) Leher
- Bentuk leher : -normal
- Peradangan : tidak ada
- Jaringan parut : tidak ada
- Perubahan warna :tidak ada
- Massa :normal
- Pembesaran kelenjar tiroid: -
- Pembesaran kelenjar jugularis: -
- Pemberasan kelenjar limfe :-
- Posisi trakea :-
- Mobilitas leher :- - Leher pendek : ya/tidak
- Vena jugularis : tekanan
9) Thorak
 Paru-paru
Inspeksi : - Palpasi : -
Perkusi :-
Auskultasi :-
Jantung
Inspeksi : -
Palpasi : tidak ada peningkatan JVP,
Perkusi :-
Auskultasi: -
10) Abdomen
- Inspeksi :-
- Palpasi :-
- Perkusi :-
- Auskultasi : -
11) Tulang belakang
- Kyphosis : - -
Scoliosis : -
- Lordosis : -
- Perlukaan : -
- Infeksi :-
- Mobilitas: - - Fibrosis : -
- HNP :-
12) Genetalia Pria
Rambut pubis : -
Lesi :-
Benjolan penyumbatan lubang uretra: -
Hipospadia :-
Epispadias :-
Terpasang kateter: - Penis: nyeri
tekan (-/+), benjolan (-/+) Scrotum
dan testis: benjolan pada skrotum
sebelah kiri (-/+) dan terasa nyeri (/+)
jika ditekan dengan skala nyeri …….
 Hidrochel : (-/+)
Scrotal hernia : (-/+)
Spermatochele : (-/+)
Epididimal mass/nodularyti: (-/+)
Epididymitis : (-/+)
Torsi pada saluran sperma: (-/+)
Tumor testiscular: (-/+)
Inguinal hernia : (-/+)
Femoral hernia : (-/+)
Pembengkakan : (-/+)
13) Anus
Atresia ani : (-/+)
Tumor : (-/+)
Haemorrhoid : (-/+)
Perdarahan : (-/+)
Perineum : jahitan (-/+), benjolan (-/+)
Nyeri tekan pada daerah anus: (-/+)
14) Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri:
Deformitas : (-/+)
Fraktur : (-/+)
Lokasi fraktur : (-/+)
Jenis fraktur : (-/+)
Terpasang gips: (-/+)
Traksi : (-/+)
Atropi otot : (-/+)
IV line :-
ROM :-
CRT :-
Edema :-
Lakukan uji kekuatan otot:-
Bawah
Otot antar sisi kanan dan kiri:
 Deformitas : (-/+)
Fraktur : (-/+)
Lokasi fraktur : (-/+)
Jenis fraktur : (-/+)
Terpasang gips: (-/+)
Traksi : (-/+)
Atropiotot : (-/+)
ROM :-
CRT : - Edema : 0
Lakukan uji kekuatan otot: -
c. Pemeriksaan Neurologis
1) Memeriksa Tanda-Tanda Rangsang Otak
Peningkatan suhu tubuh: (-/+)
Nyeri kepala : (-/+)
Kaku kuduk : (-/+)
Mual-muntah : (-/+)
Riwayat kejang: (-/+)
Penurunan tingkat kesadaran: (-/+)
Riwayat pingsan: (-/+)
2) Memeriksan Nervus Cranialis
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Opticus)
Nervus III (Ocumulatorius)
Nervus IV (Thrigeminus)
- Cabang optalmicus
- Cabang maxilaris
- Cabang mandibularis
Nervus VI (Adusen)
Nervus VII (Facialis)
Nervus VIII (Auditorius)
Nervus IX (Glosopharingeal)
Nervus X (Vagus)
Nervus XI (Accessorius)
 Nervus XII (Hypoglosal)
3) Memeriksa Fungsi Sensorik
Kepekaan saraf perifer; benda tumpul, benda tajam
Menguji sensasi panas/dingin ,kapas halus
4) Memeriksa Reflek Kedalaman Tendon
a) Refleks fisiologis
- Refleks bisep :- - Refleks trisep : -
- Refleks brachiradialis: -
- Refleks patella :-
- Refleks achiles :-
b) Refleks patologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
- Refleks babinski :-
- Refleks chaddok :-
- Refleks schaeffer :-
- Refleks Oppenheim :-
- Refleks Gordon :-

b. Data Penunjang Diagnostik

1) Pemeriksaan Laboratorium Hari/tanggal: -
Jam :-
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Pemeriksaan Hematologi Dalam batas normal
(Darah Lengkap). normal
2. Pemeriksaan Kimia Darah
(Cholesterol,Trigliserida,
Asam Urat, Gula Darah,
LDL, Creatinin, Ureum,
SGOT, SGPT).
3. Pemeriksaan Typoid
(Widal).
4. Pemeriksaan BTA.
5. Pemeriksaan Feses Rutin.
6. Pemeriksaan Urine.
7. Pemeriksaan IMS (Bakteri
Gram, GO, Jamur,
Tricomonas)
8. Pemeriksaan Reticolosit.
9. Pemeriksaan HIV.
10. Pemeriksaan HBsAg.
11. Pemeriksaan Syfilis.
12. Pemeriksaan Golongan
Darah & Rhesus
 2) Pemeriksaan Radiologi:-
3) Hasil EKG :-
c. Terapi Saat Ini :-
d. Kesimpulan Status Fisik (ASA) : I
e. Pertimbangan Anestesi
1) Faktor penyulit:-
2) Jenis Anestesi : General Anestesi
3) Teknik Anestesi : Endotracheal Tube Nasal
f. Pesiapan Penatalaksanaan Anestesi
1) Persiapan Alat (Persiapan alat untuk GA)
-
2) Persiapan Alat (Persiapan alat untuk Blok Perifer)
-
3) Persiapan Obat
a) Obat Premedikasi
- Sedacum 2 mg
- Sulfas atropine 0,125 mg
- Fentanyl 50 mcg
- Tramus 10 mg
b) Obat Induksi
- Propofol 70 mg
c) Obat Analgetik
- Tidak ada
d) Obat 5HT – antagonis
- Tidak ada
e) Obat antiemetic
- Tidak ada
f) Cairan infuse
- RL 20 tpm tangan kiri
g) Darah: -
4) Persiapan Pasien
a) Persiapan klien di Ruang Penerimaan

- Observasi TTV (N: 90x/mnt, SpO2: 99%, RR: 20x/mnt)

 b) Pesiapan mesin - Mesin Anestesi

- O2 2 Liter/Menit

- N20 2 Liter/Menit

- Sevoflurance 2%

c) Penatalaksanaan Anestesi

- pemberian obat Premedikasi Sedacum 2 mg, Sulfas Atropine 0.125mg dan

fentanyl 50 mcg. Setelah pemberian obat premedikasi dilakukan observasitanda-
tanda vital N : 90 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 20x/mnt, pernapasan spontan.Kemudian
pasien diberikan obat pelumpuh otot tramus 10 mg kemudia induksidengan obat
Propofol 70 mg. Dilakukan pengecekan rangsang bulu mata kemudiandiberikan pre
oksigenasi 100%, dan intubasi ETT dilakukan melalui lubang hidungdan
disambungkan ke mesin anestesi dengan O2 2liter/menit, N2O 2 liter/menit
danagen Sevoflurance 2%. Pada intra operasi pasien tampak pucat dan kulit teraba
dingin. N :84x/mnt, RR 20x/mnt, suhu ruangan 160C 5) Kebutuhan Cairan
Maintanance - Cairan RL 20 tpm

h. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Pre Anestesi

1. DO : Nyeri Akut b/d Nyeri Akut

• Cedera Biologi

Pasien tampak meringis (Tonsilitis)

kesakitan ketika menelan.
• TTD : - TD = 120/80 mmHg

- N = 90x/M
- RR = 18x/M
- S = 36,8 C
• KU = Compos Mentis
• Terpasang IV RL 20 TPM
 • Pemeriksaan Fisik = Tampak
pembesaran pada tonsil

DS : •

Pasien An. P mengatakan

sakit ditenggorokan
• Pasien mengatakan nyeri saat
menelan makanan

• Ayah pasien mengatakan

anaknya sudah mengeluhkan
nyeri saat menelan selama 1
minggu terakhir.

• PQRST :
- P = Tonsilitis
- Q = Nyeri sangat
menganggu
- R = Nyeri tidak menjalar
- S = Skala nyeri 4
- T = Nyeri hilang timbul

2. DO : Berhubungan Ansietas
• Pasien terlihat cemas dan takut dengan ancaman
sebelum di operasi. actual atau presepsi
ancaman integritas
• Tampak wajah pasien tegang, biologis terhadap
gelisah dan kontak mata buruk. prosedur operasi
tonsilektomi.
• Pasien tampak menangis.
• TTV : TD = 120/80 mmHg
- N = 90x/M
- RR = 18x/M
 - S = 36,8 C
• KU = Compos Mentis DS :
• Pasien mengatakan belum
pernah menjalani pembiusan
dan operasi, dan baru kali ini
akan dilakukan operasi
sehingga merasa takut.

Intra Operasi
1. DO : Risiko
• TTV : ketidakseimbangan
- TD = 110/90 mmHg suhu tubuh d.d Shivering
- N = 84x/Menit pasien tampak
- RR = 20x/Menit pucat dan kulit teraba
• SpO2 = 99% dingin
• Pernapasan Spontan
• Pasien tampak pucat dan kulit
teraba dingin.

DS : -

Post Operasi
1. DO : Gangguan rasa
• TTV : nyaman, b/d nyeri Gangguan rasa
- N = 95x/Menit post operasi nyaman
- RR = 20x/Menit tonsilektomi
• SpO2 = 98%

DS : -
B. Problem
1. Pre anestesi
1) Nyeri Akut = Nyeri Akut b/d Cedera Biologi (Tonsilitis)
2) Ansietas = Berhubungan dengan ancaman actual atau presepsi ancaman
integritas biologis terhadap prosedur operasi tonsilektomi.
2. Intra anestesi
1) Shivering = Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh d.d pasien tampak pucat dan
kulit teraba dingin
3. Post Anestesi
1) Gangguan Rasa Nyaman = Gangguan rasa nyaman b/d Nyeri post operasi
tonsilektomi
 C. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Pre Anestesi
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE-ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : Pemasangan IV line Siap/Baik
Tekanan darah : , Nadi : Kesiapan mesin anestesi Siap/Baik ……………..
RR : , Suhu : , Saturasi: Kesiapan sumber gas medik Siap/Baik ……………..
Gambaran EKG : Kesiapan volatile agent Siap/Baik ……………..
Kesiapan obat anestesi parenteral Siap/Baik ……………..
Kesiapan obat anestesi emergensi Siap/Baik ……………..
Penyakit yang diderita Tidak ada/Ada, Sebutkan…
Penggunaan obat sebelumnya Tidak ada/Ada, Sebutkan…
Gigi palsu Tidak ada/Ada, Sebutkan…
Permanen Tidak ada/Ada, Sebutkan…
Alergi Tidak ada/Ada, Sebutkan…
Kontak lensa Tidak ada/Ada, Sebutkan…
Aksesoris Tidak ada/Ada, Sebutkan…

CATATAN LAINNYA:

Nama : An. P No. RM :

Umur : 10 Tahun Diagnosa Medis : Tonsilitis
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang :I
Rencana Intervensi
No Problem Tgl/jam Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Tindakan 1) Kaji TTV Pasien 04/02/2020 1) Mengkaji TTV S:
keperawatan anestesi selama 3 x 2) Kaji Nyeri Pasien Pasien : • Pasien mengatakan
10 menit diharapkan paisen 3) Kolaborasi dengan dokter • TTV : nyeri saat menelan
dalam pemberian therapi.
dapat - TD : 110/90 mulai berkurang
: - N : 92x/Menit • PQRST :
1) Tanda – tanda vital pasien - R : 22x/Menit - S - P = Nyeri karena
dalam batas normal : 36.6 C tonsilitis
2) Nyeri pasien berkurang - Q = Nyeri ringan
2) Mengkaji Nyeri - R = Nyeri tidak
Pasien : menjalar
P = Nyeri karena - S = Nyeri skala 1
tonsilitis - T = Nyeri jarang
Q = Nyeri sangat
timbul
menganggu R =
Nyeri tidak O:
Menjalar
• Pasien terlihat
S = Nyeri skala 4 mulai rileks
 T = Nyeri hilang • Pasien tampak
timbul tidak meringis
kesakitan lagi
3) Mengkolaborasi • TTV :
dengan dokter dalam - TD = 120/80
pemberian therapy - N = 84x/Menit
analgetik : - R = 18x/Menit -
• Ranitidine S = 36,5 C
150mg
• Ketorolack 5mg A : Masalah teratasi
bagian.

P : Evaluasi kembali
tingkat nyeri pasien.

2. Ansietas Setelah dilakukan Tindakan 1) Kaji TTV pasien 04/02/2020 1) Mengkaji tanda - S :
keperawatan anestesi selama 2 x 2) Monitor tingkat ansietas tanda vital pasien : • Pasien mengatakan
sudah lebih tenang
15 menit diharapkan paisen dapat pasein • TTV :
: 3) Ajarkan pasien teknik - TD : 130/90
relaksasi nafas dalam - N : 98x/Menit
 3) Tanda tanda vital pasien 4) Kolaborasi dengan dokter - R : 24x/Menit • Pasien mengatakan
dalam pemberian therapy
dalam batas normal - S : 36,9 C sudah lebih rileks
4) Pasien tidak merasa cemas 2) Memonitor tingkat dari sebelumnya.
5) Pasien dalam keadaan rileks kecemasan pasien
3) Mengajarkan pasien O :
teknik relaksasi • TTV :
nafas dalam - TD = 120/80
4) Mengkolaborasi - N = 84x/Menit
dengan dokter
- R = 18x/Menit
dalam pemberian
terapy - S = 36,5 C
• Pasien terlihat
sudah lebih tenang
dari sebelumnya.

A : Masalah teratasi.

P : Evaluasi kembali
tanda-tanda ansietas
pada pasien.

Intra Anestesi
Infus perifer: Tempat dan ukuran Obat-obatan/ infus
1.
2.
CVC :
Posisi
Terlentang Lithotomi
Perlindungan
Prone Lateral ka ki
Lain- lain Premedikasi
Oral :
I.M :
I.V :
N2O/ O2/ Air
Induksi
Gas: Isof/Sevo/Des %
In travena : RR N TD
Inhalasi : 28 220
Tata Laksana Jalan Nafas 20 200
Facemask No Oro/Nasofaring 16 180
ETT No Jenis Fiksasi cm
•N 12 160
LMA No Jenis
˄ Sis 8 180 140
Trakheostomi
Bronskopi fiberoptik ˅ Dis 160 120
Glidescope + RR 140 100
Lain-lain 120 80
Intubasi 100 60
Sesudah tidur Blind Oral 80 40
Nasal 60 20
Ka Ki 0
Trakheostomi Sulit
intubasi
Dengan stilet Cuff Level ETT Mulai anestesia X Selesai anestesia X Mulai pembedahan O Selesai
Pack pembedahanO Intubasi Ekstubasi Pemantauan
Ventilasi SpO2 %
 Spontan Kendali PECO2 mmHg FiO2
Ventilator: TVRR .
PEEP Lain-lain:
Konversi: Cairan Infus ml
Tindakan Anestesi Darah ml
Teknik Regional/ Blok Perifer Urin ml
Jenis : Perdarahan ml
Lokasi :
Jenis jarum/no : Lama pembiusan : jam menit Lama
Kateter : Ya Tidak fiksasi pembedahan : jam menit Masalah
Obat-obat : intra anestesi :
Komplikasi :
Hasil : Total blok Partial

Gagal

No. Rencana Intervensi Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Problem
Tujuan Intervensi
1. Shivering Setelah dilakukan Tindakan 1) Kaji TTV Pasien 04/02/2022 1) Mengkaji TTV S : - O
keperawatan anestesi 2 x 15 2) Berikan lingkungan yang pasien : :
menit diharapkan pasien dapat : nyaman dan stabil - TD = 110/70 • TTV :
1. Pasien tidak menggigil lagi 3) berikan selimut hangat pada - N = 80x/Menit - TD = 120/80
pasien
2. TTV pasien dalam batas - RR = 18x/Menit - N = 88x/M
normal - S = 35,7 C - RR = 20x/M
3. Lingkungan pasien dalam 2) Memberikan - S = 36.4 C
suhu yang stabil lingkungan yang
• Pasien terlihat
nyaman dan stabil
tidak
dengan
menggigil lagi
 mengoptimalkan suhu A : Masalah
ruangan teratasi
3) Memberikan selimut
hangat pada pasien P : pantau kondisi
pasien jika terjadi
shivering

Post anestesi
CATATAN PASIEN DIKAMAR PEMULIHAN:
Waktu masuk RR:
Penata anestesi pengirim:Penata anestesi penerima: .
Tanda vital : TD: mmHg Nadi: x/menit RR: x/menit Temperature: ℃ Kesadaran: Sadar betul B elum sadar T idur
dalam
Pernafasan : Spontan Dibantu VAS
Penyulit Intraoperatif :
Instruksi Khusus :
RR N TD Skala Nyeri (lingkar) Aldrette
Score Steward Score Score Bromage Score
Score
28 220 0 Saturasi O2 Pergerakkan
20 200 1 Gerakan penuh
16 180 2 dari tungkai
12 160 3
4 Tak mampu
8 180 140 Pernapasan pernafasan
5 ekstensi tungkai
160 120
140 100 6
7 Tak mampu fleksi
120 80 Sirkulasi Kesadaran
8 lutut
100 60
9
80 40 10
60 20
0

Aktifitas Tak mampu fleksi

motorik pergelangan kaki

Kesadaran
Lama masa pulih:
Menginformasikan keruangan menjemput pasien:
1. Jam: Penerima: .
2. Jam: Penerima: .
3. Jam: Penerima: .
KELUAR KAMAR PMULIHAN
Pukul keluar dari RR:

Ke ruang: rawat inap ICU Pulang Lain-lain:

Score aldrette:Score steward:Score bromage: .
Score PADSS (untuk rawat jalan):not applicab le
Score skala Wong beker: .
nyeri:
tidak ada
Nyeri
tidak beresiko resiko rendah resiko tinggi komplikasi irespirasi
: Resiko
Resiko komplikasi kardiovaskulasi tidak ada
jatuh :
omplikasi neurologi tidak ada
INTRUKSI PASCA BEDAH:
Risiko k
Pengelolaan nyeri :Antibiotika: .
Penanganan mual/muntah :Infus: .
lain :Pemantauan tanda vital : Setiap….……Selama…..
lain :.
Obat-
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruang/ICU:.
obatan
Lain-

No. Problem Rencana Intervensi Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi
1. Gangguan Setelah dilakukan Tindakan 1) Kaji TTV Pasien 04/02/2022 1) Mengkaji TTV S :
Rasa keperawatan anestesi 3 x 15 2) Kaji Status Nyeri Pasien
Pasien :
menit diharapkan pasien dapat :
• Pasien
Nyaman • TD = 130/90
mengatakan
1. TTV Pasien dalam batas 3) Ajarkan pasien teknik • N = 90x/M nyeri mulai
normal relaksasi napas dalam • RR = 22x/M berkurang
2. Pasien lebih tenang dan rileks 4) Kolaborasi dengan • S = 36,7 C PQRST :
dokter dalam pemberian
3. Rasa nyaman pasien dalam
therapy • P = Nyeri
2) Mengkaji status
batas normal • karena Luka
nyeri pasien :
post operasi
P = Luka Pasca
Q =
Operasi Nyeri
Q = Nyeri •
ringan
menganggu rasa R = Nyeri
nyaman • tidak menjalar
R = Nyeri tidak S = Nyeri
menjalar • skala 1
S = Skala nyeri 4
T =
T = Nyeri hilang • Nyeri
timbul jarang timbul

O:
3) Mengajarkan
pasien teknik • P asien terlihat
relaksasi napas tenang lebih
dalam : bernapas dari
sebelumnya
• TTV :
-
TD = 120/80
 secara perlahan - N = 84x/Menit
dengan menarik - R = 18x/Menit
napas panjang. - S = 36,5 C

4) Mengkolaborasi A : Masalah teratasi

dengan dokter sebagian
dalam pemberian
therapy analgetik : P : Evaluasi kembali
gangguan rasa nyaman
• Ketorolac 2ml pasien.
• Ceftriaxone 1g
+ 5cc Aquades