ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

U PENGKAJIAN

DENGAN STEMI DIRUANG MELATI 2B RUMAH SAKIT DR. SOEKARDJO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Pengampu : Wiwi M., W, S. Kep,Ns

Disusun Oleh :
Muhammad Dinar Triyansyah (NIM C1814201156)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATA N
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2021
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. U
Usia : 61 tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Cicantel
Tanggal Masuk : 19 Desember 2021
Tanggal Pengakajian : 20 Desember 2021
Identitas Penanggungjawab
Nama : Rini
Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hub. Dengan Klien : Anak
B. Keluhan Utama
Pada saat dilakukkan pengkajian pasien mengeluh sesak nafas dan mengeluh lelah
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang pada tanggal 19 Desember 2021 di RSUD Dr. Soekardjo, pasien datang
keruang IGD kemudian pasien dipindahkan ke Melati 2B pukul 10.00 WIB dengan
keluhan sesak nafas seperti habis lari menjalar ke punggung, dengan skala sesak nafas
2 (0-4) sesak dirasakan saat pasien beraktivitas berlebih dan berkurang apabila
diistirahatkan.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada saat dilakukkan pengkajian pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit dahulu
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada saat dilakukkan pengakaian pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan dan tidak mempunyai alergi makanan.
F. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. Makan
- Frekuensi 3x 3x
- Porsi 3 Porsi 3 Porsi
- Makanan alergi - -
- Makanan pantangan - -
- Gangguan - -
2. Minum
- Frekuensi 3 Gelas 3 Gelas
- Jumlah 650 Liter 650 ml
- Jenis Air Putih Air Putih
- Gangguan -
3. Eliminasi; BAB
- Frekuensi 1x/hari 1x/hari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kecoklatan Kecoklatan
- Bau Normal Normal
- Gangguan - -
Eliminasi; Urine
- Frekuensi 4x 4x
- Jumlah ±1 liter ±1 liter
- Warna Kuning Kuning
- Kekeruhan Jernih Jernih
- Gangguan - -
4. Istirahat Tidur
- Tidur siang jam, lama - -

- Tidur malam jam, lama Jam 11.00,lama Jam 12.00, lama

5Jam 3-4Jam
-
- Pengatar tidur
- Susah tidur,
- Gangguan
- karena terganggu
dengan
 keramaian diRS
5. Personal hygiene; mandi
- Frekuensi 3x 1x
Personal hygiene; gosok gigi
- Frekuensi 3x -
Personal hygiene; cuci
rambut
- Frekuensi 1x/hari -
Personal hygiene; gunting
kuku
- Frekuensi - -
6. Aktifitas secara keseluruhan; Mandiri Dibantu
(mandiri, dibantu)

G. Pemeriksaan Fisik Review Of System.

1. Sistem Kardiovaskuler
- TD : 120/70 Mmhg
- N : 97x/mnt
- Bunyi jantung : Normal
- Irama : Sinus Rythm
- Periper : Tidak sianosis
- CRT : 2 Detik
- JVP : Tidak
2. Sistem Pernafasan

Frekuensi : 32x/mnt

Bunyi Nafas: Vesikuler

Bentuk dada: Simetris

Per. Cup Hidung : Tidak

Ret. Dinding Dada: simetris

Perkusi dada: Resonan

Pergerakan Dada : Ada

3. Sistem Pencernaan
Bentuk Abdomen : Simetris
Asites : Tidak
Bunyi Usus : Normal
Distensi : Tidak
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Nyeri tekan : Tidak Ada
4. Sistem Perkemihan
Frekunsi BAK : 4x/hari
Warna : Kuning
Nyeri berkemih : Tidak ada
Distensi blass : Tidak
5. Sistem endokrin

Distribusi rambut : Ada (lebat)

Pem. Tiroid: Tidak ada

Pertumbuhan kuku: tidak ada

Per. Rambut Pubis: Ada

Keadaan Genetalia: Baik dan bersih

6. Sistem Integumen

Rambut : Bersih, hitam ada uban, lebat,

Kuku : Kuku pendek dan bersih

Kulit : Kurang bersih, sawo matang, tidak ada cicatrik, tidak

7. Sistem pernafasan

Kesadaran (GCS) : Composmentis (sadar penuh)

Reflek bisep : Ada
Reflek Trisep : Ada
Reflek Patella : Ada
Reflek Achiles : Ada
 Reflek Babinski : Ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas : Simetris
Eks. Bawah : Simetris
9. Pengkajian Psikosoisal
Ekspresi wajah : Baik
Kem. Bicara : Baik
Kop. Mek. Sosial : pasien dapat Menyelesaikan masalah sendiri
Suport : Istri dan anak
H. Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi
3. Pemeriksaan EKG

I. Therapi yang Diberikan

1. Ceftriaxone 60ml
2. Levofloxacin 1gr
3. Furosemide 750ml

J. Analisa Data

c Interpretasi Data Masalah

Data Subyektif Aktifitas berlebih Penururan curah jantung

- Pasien mengatakan (D.0008-34)
sesak nafas Beban jantung meningkat
- Pasien mengatakan
lemas dan mudah Jantung membengkak
lelah
Jantung tidak dapat
Data Obyektif berkontraksi secara normal
- Terdapat retraksi
dada Gagal Jantung
- Terdapat cuping
hidung Daya pompa jantung
 - TD : 110/60 Mmhg
- N : 80x/mnt
- RR : 23x/mnt
- S : 35,7oC
- SPO : 92x/mnt
menurun
Gagal pompa ventrikel
Penururan curah jantung

DS. Kelemahan pada otot Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengatakan (D.0056-128)
tidak bisa Sulit beraktifitas
melakukkan aktifitas
seperti biasanya Intoleransi aktifitas
dikarenakan ada
sesak yang
dialaminya saat ini

DO.
- Terpasang O2 nasal
kanul 3lpm
- Hasil EKG terdapat
ST Elevasi Miokard
Infark
- Pasien tanpak
terbaring di tempat
tidur
- Pasien tampak
diposisi semi fowler

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Perumusan Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Curah jantung b.d gagal jantung kongestif (D.0008-34)
2. Intolerasi aktivitas b.d penyakit jantung koroner (D.0056-128)
III. Proses keperawatan

Perencanaan
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
Hasil
1. Penurunan Curah jantung Perawatan jantung - untuk - keadekuatan S : Pasien
(L.02008-20)
Curah jantung (I.02075-317) mengetahui antung memompa mengatakan
Setelah dilakukan
b.d gagal O: tanda dan gejala darah untuk sesak
perawatan 3x24
jantung - Identifikasi primer memenuhi menurun
jam curah jantung
kongestif tanda/gejala primer oenurunan curah kebutuhan O : pasien
meningkat dengan
(D.0008-34) penurunan curah jantung metabolisme tubuh tampak
criteria hasil:
jantung (dispnea, - untuk - mengidentifikasi, membaik
- Kekuatan nadi
kelelahan, edema, mengetahui merawat dan - TD :
perifer
peningkatan CVP) tekanan darah membatasi 120/70
meningkat
- Identifikasi pasien komplikasi akibat - N : 97
- Gambaran ECG
tanda/gejala sekunder - untuk ketidakseimbanga - R : 32
aritmia
penurunan curah mengetahui n antara suplai dan - S : 36,5
menurun
jantung intake dan output konsusmsi oksigen
- Dispnea A : Masalah
(hepatomegali, - agar oksigen miokard
menurun teratasi
distensi vena yang amsuk
- Pucat/sianosis sebagian
jugularis, palpitasi, kepasien dapat
menurun P : lanutkan
ronchi, oliguri, terpantau
 - Tekanan Darah batuk,kulit pucat) - untuk intervensi
membaik - Monitor tekanan darah mempermudah
- Monitor intake output oksigen masuk
- Monitor saturasi dalam tubuh
oksigen - agar saturasi
- Monitor ECG 12 lead oksigen stabil
T:
- Posisikan pasien
semi fowleratau
fowler
- Berikan O2 untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
E: -
K:
- Kolaborasi pemberian
anti aritmia
2. Intolerasi Toleransi aktifitas Manajemen energy - Untuk - Respon fisiologis S : Pasien
(I.05178)
aktivitas b.d (L.05047-149) mengetahui terhadap aktifitas mengatakan
O:
penyakit Setelah dilakukan - Identifikasi gangguan fungsi yang pola aktivitas
jantung perawatan 3x24 gangguan fungsi tubuh pasien membutuhkan membaik
koroner jam toleransi tubuh yang - Untuk tenaga O : pasien
(D.0056-128) aktifitas ekspektasi mngakibatkan mengetahui - Mengidentifikasi terlihat lebih
kelelahan
meningkat dengan kelelahan fisik dan mengelola bertenaga
- Monitor kelelahan
kriteria standar: fisik dan dan emosional penggunaan energi - TD :
- Dispnea saat emosional - Untuk untuk mengatasi 120/70
- Monitor lokasi dan
aktifitas mengetahui atau mencegah - N : 97
ketidaknyamanan
menurun selama melakukan lokasi dan kelelahan dan - R : 32
- Dyspnea setelah aktifitas ketidaknyamana mengoptimalkan - S : 36,5
T:
aktifitas n pada pasien proses pemulihan.
- Sediakan A : Masalah
menurun lingkungan yang - Agar pasien
teratasi
- Aritmia saat nyaman merasa nyaman
- Lakukan rentang P : hentikan
ktifitas - Agar pasien
gerak pasif/aktif intervensi
menurun - Berikan aktifitas dapat bergerak
- Sianosis distraksi yang normal
menyenangkan
menurun - Agar pasien
E:
- Tekanan darah - Anjurkan tirah tidak merasa
membaik baring bosan
- Anjurkan
- Frekwensi nafas
melakukan
membaik aktifitas bertahap
- ECG iskemia - Anjurkan
menghubungi
membaik
perawat bila tanda
 dan gejala
keklelahan tidak
berkurang
K:
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
peningkatan asupan
makanan