Ny. HC (18 Tahun) beragama Islam.. Masuk RS dengan : Stroke E.

C Infark Cardioemboli Faktor

Resiko Kelainan Jantung + Community Aquired Pneumonia(CAP) + Post Partum SC

Masuk RS dengan keluhan utama mengalami penurunan kesadaran: Somnolen

± 7 hari sebelum masuk rumah sakit, klien dilakukan seksio atas indikasi pre eklampsia
sehingga dilakukan operasi dan dirawat di RS Astana Anyar dan sebelumnya pasien sempat
kejang dirumah pada tanggal 12 – 11 – 2016. Setelah post operasi SC pasien sulit bernafas
pasien sempat dirawat di R.ICU setelah 4 hari perawatan pasien dapat dibuka selang nafasnya
namun pasein tidak sepenuhnya sadar dan pasien mengalami kelemahan gerak kiri lebih lemah
dari kanan.
Pasien sebelumnya dirawat di ruang Angsana RSUP Hasan Sadikin Bandung tanggal
21 – 11 – 2017 dengan Pasien dengan riwayat kehamilan G1 P1 A0 + Riwayat
eklampsia.
Pasien masuk Azalea tanggal 23 - 11 – 2016 dan dirawat di ruang HCU

Menurut keluarga klien sebelum sakit bicara tenang, dengan suara kurang jelas dalam
memberikan informasi serta mampu mengungkapkan perasaanya. Bahasa yang digunakan sehari-
hari adalah bahasa sunda dan bahasa indonesia. Saat ini klien tidak mampu berinteraksi baik
dengan perawat, klien lain, dan tenaga kesehatan lain.

ADL
No. Aktivitas Dirumah Dirumah sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan Frekuensi 3x/hari, Frekuensi 3x 200/hari,
makan nasi biasa jenis makanan cair (N.
Acely). Total
perhari+bilas= 1400 cc
b. Minum ± 2500cc per hari, air ± 1125 cc per hari ,
putih, kopi. cairan infus, obat
2 - Pola Eliminasi

0
 - a. BAK 1 x/hari, tidak ada Terpasang dower cateter,
keluhanKuning jernih, urine warna kuning
4-5x/hari pekat, volume urin
1833/24 Jam
(Urine+IWL kisaran 31-
39 cc)
- b. BAB 1x/hari, tidak ada Pasien terpasang
keluhan pampers
3 - Pola Istirahat Tidur Tidur malam 23.00- Pasien Somnolen
06.00
Jarang tidur siang
4 Personal Hygiene
- a. Mandi 2x sehari, mandi 1x sehari, diseka
- diguyur, tanpa bantuan
- b. Gosok gigi 2x sehari Belum pernah selama di
- RS
- c. Keramas Seminggu 3x Belum pernah keramas
- selama di RS
- d. Gunting kuku Belum pernah
5 Pola Aktivitas
a. Kegiatan Mandiri Tidur di tempat tidur,
duduk, miring kanan dan
kiri
b. Olah raga Jalan kaki -
6 Kebiasaan merokok Tidak merokok -
7 Kebiasaan minuman Tidak minum alkohol -
beralkohol

A. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
Penampilan umum : Klien tampak lemah, terpasang infus, cateter dan NGT

1
 GCS :- E:4 M:T V:T
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 120/78 mmHg
Nadi : 127 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 38, 50 C
Gambaran EKG : Sinus Takikardia
Saturasi O2 : 100 %
BB sebelum masuk RS : 50 kg
BB setelah masuk RS : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 19,53 (Normal)

3) Sistem Integumen
Kulit : Warna kulit sawo matang, kebersihan kulit bersih karena sering diseka
perawat, kulit lembab dan lengket, berkeringat ,tekstur lembut, turgor kulit
kembali < 2 detik, dikulit terdapat beruntus- beruntus kemerahan seukuran kepala
jarum pentul dikedua lengan pasien dan pasien tidak tampak menggaruk
kemudaian kelainan kulit semakin banyak dan sebagian besar menjadi beruntus-
beruntus berisi cairan jernih hingga ke dada, perut dan kedua tungkai.Kelainan ini
baru pertama kali (Dx. Miliaria Kristalina instruksi Bedak salisil 2x Sehari setelah
seka, Hasil Konsultasi 26-11-2017 dengan dokter Spealis Kulit Kelamin)
Rambut : Rambut warna hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata, keadaan
kotor dan berminyak, tidak terdapat lesi di kulit rambut.
Kuku : Kuku bersih, CRT <2 detik, warna merah muda.
4) Sistem Pengindraan
Bentuk mata tidak simetris, sklera dextra sedikit kemerahan, sklera sinistra putih
bersih, ketajaman penglihatan, kedua bola, lapang pandang tidak dapat dikaji,
reflek pupil baik terbukti saat terkena cahaya pupil miosis, pupil isokor dengan
diamter ± 3mm/3mm, ketajaman auditorius tidak dapat dikaji

2
5) Sistem Pernafasan
Hidung : Bentuk hidung simetris, terpasang oksigen nasal canule 4 L/mnt
Thorak : Saat di inspeksi bentuk dada normal, simetris, tidak ada deformitas, tidak
ada nyeri, tidak ada deviasi trachea. Frekuensi nafas 32x/menit, irama reguler,
kedalaman normal, tidak ada penggunaan otot-otot pernafasan. Saat di auskultasi
terdengar suara nafas terdengar ronki ics 1, broncus ics 2-3 dan di semua lapang
paru pada terutama paru dexstra, pada paru kanan terdengar wheezing ics 2-4 line
mid kalvikula kanan. Saat ini tidak bisa dikaji krepitasi, taktil fremitus. Saat di
perkusi di daerah paru terdengar sonor. Klien terlihat seperti muntah proyektil. .
6) Sistem Pencernaan
Mulut : Terpasang NGT, tidak ada nyeri, keadaan bibir kering, tidak terdapat
stomatitis, tidak ada perdarahan, kemampuan bicara tidak baik baik (Afasia
Global), kemampuan menggigit kurang, kemampuan mengunyah kurang,
kemampuan menelan tidak baik, rasa kecap tidak bisa terkaji, bentuk lidah
simetris, warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada pembengkakan,
warna gusi merah muda, tidak ada edema, tidak ada perdarahan. Gigi kotor, gigi
bagian atas miring ke kanan, rahang atas dan bawah tidak simetris.
Abdomen : Bentuk abdomen datar, warna sawo matang, contour lembut, abdomen
asimetris, tidak ada jaringan skar, umbilicus datar, tidak ada striae, tidak ada
kemerahan, tidak ada massa, bising usus 15x/menit, tidak ada bruit, hepar dan
lien tidak teraba. Ada bekas operasi SC Horizontal ± 7 cm sudah kering dan
sembuh.
Anus : tidak ada hemoroid, tidak ada abses, tidak ada masa, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri, tidak ada gatal, tidak ada rasa terbakar.
7) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, nadi 88 x/menit, regular, tidak ada ekstra sistol,
tidak ada bruit, tidak ada mur-mur, tidak ada rub, CRT <2 detik, JVP 5+2 cmH20,
auskultasi jantung S1 lub, S2 dub, perkusi jantung dullness, pergerakan jantung
regular, batas jantung atas midsternum ICS 2 kiri, bawah midsternum ICS 6 kiri.
EKG Sinus Takikardi (20-11-2017), adanya kardiomegali tanpa bendungan paru
(20-11-2017).

3
8) Sistem Perkemihan
Terpasang dower cateter, BAK warna kuning pekat, tidak ada perasaan
terbakar/panas, tidak terdapat distensi blader, ginjal tidak teraba, tidak terdapat
nyeri tekan diginjal kiri dan kanan.
9) Sistem Persyarafan
a) Tingkat Kesadaran
GCS - (E4MTVT), Kesadaran Somnolen
b) Tes Fungsi Cerebral / Status Mental
 Orientasi
Tidak bisa dikaji : Pasien Afasia Global
 Memori
Tidak bisa dikaji : Pasien Afasia Global
 Kemampuan Konsentrasi dan Kalkulasi
Tidak bisa dikaji : Pasien Afasia Global
 Fungsi Bicara dan Bahasa
Tidak bisa dikaji : • Pasien mengalami kerusakan kemampuan untuk
bicara dan mendengar (Pasien Afasia Global)
c) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus Olfaktorius (N I)
Tidak dapat dikaji, karena masih penurunan kesadaran (somnolen)
 Nervus Optikus (N II)
Tidak dapat dikaji, karena masih penurunan kesadaran (somnolen)
 Nervus Okulomotorius (N III)
Pergerakan bola matanya tidak dapat dikaji, respon pupil terhadap
cahaya : pupil mengecil saat disorot penlight, isokor (3 mm/3 mm),
 Nervus Troklearis (N IV)
Tidak dapat dikaji
 Nervus Trigesminus (N V)
Refleks kornea klien (+) mengedip saat disentuh kapas, klien daat merasakan
sentuhan kapas pada maksilaris Tidak dapat dikaji mengunyah,
 Nervus Abdusen (N VI)

4
 Tidak dapat dikaji
 Nervus Fasialis (N VII)
Tidak dapat dikaji
 Nervus Akustikus (N VIII)
Tidak dapat dikaji
 Nervus Glosofaringeus (N IX) dan Nervus Vagus (N X)
Reflek menelan (+).
 Nervus Asesoris (N XI)
Tidak dapat dikaji
 Nervus Hipoglosal (N XII)
Tidak dapat dikaji
d) Fungsi Motorik
Memiliki kelemahan (hemiparese) terutama ekstrimitas kiri
e) Fungsi Sensorik.
Tidak dapat dikaji
f) Test Iritasi Meningen
Tes Kaku Kuduk (-)/neg, tes Kening Sign (-)/neg, Tes Laseque sign (-
)/neg, tes brudzinski I dan II (-)/neg,
g) Refleks Fisiologis
Reflek Fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patella ++/++, Archiles
++/++
h) Refleks Patologis
reflek Babinski (-)/ neg, reflek chedok(-)/ neg, Oppenhim (-)/ neg.
10) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
bruit, tidak ada moonface. .
11) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas bentuk simetris, tidak ada edema, ada paresis sinistra, tidak ada
fraktur, ROM pasif, reflek bisep (+/+), trisep (+/+), kekuatan otot tidak bisa terkaji.

5
 Ekstremitas bawah simetris, tidak ada fraktur, tidak ada paralisis, tidak ada
paratesis, ROM kaki dextra tidak ada, ROM kaki sinistra pasif, kekuatan otot
kekuatan otot tidak bisa terkaji.
12) Sistem Reproduksi
Tidak terdapat luka atau kelainan.

B. Pemeriksaan penunjang
a. Hematologi Tanggal 28 November 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin L 9.0 g/dL 13.5 – 17.5
Hematokrit L 26,7 % 40.0 – 52.0
Eritrosit L 3,01 Juta/uL 4.50-6.50
Leukosit H 14,38 103/uL 4.40-11.30
Trombosit H 463 Ribu/uL 150-450
Index eritrosit
MCV 88,7 fL 80 – 100
MCH 29,9 pg 26 – 34
MCHC 33,7 % 32 - 36
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-6
Neutrofil Batang 0 % 3-5
Neutrofil Segmen H 83 % 40 - 70
Limfosit L 12 % 30 - 45
Monosit 4 % 2 - 10
Kimia
Kolesterol Total 180 mg/dl Desirable <200
Borderline High 200-239
Hight >240

6
 Kolesterol HDL L 16 mg/dl Low <40
Optimal >=60
Kolesterol LDL 113 mg/dl Optimal <100
Glukosa Puasa H 104 mg/dl 70 - 100
AGD ELEKTROLIT
Analisa Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
pH H 7,512 mg/dl 7,35 – 7,45
PCO2 L 24,9 mg/dl 35 - 45
Status Asam Basa
HCO3 L 20,1 mg/dl 21.0 – 28.0
tCO2 L 20,9 mg/dl 22.0 – 29.0
Saturasi O2 H 98,9 % 95 – 98

b. Foto rontgen tanggal 20 November 2016

 Kardiomegali tanpa bendungan paru
 Tidak tampak tanda edema paru
c. CT scan tanggal 20 November 2016
Infark serebri didaerah subcortical lobus frontoparetalis kanan

d. EKG tanggal 25 November 2017

Sinus Takhikardi
C. Terapi
 Nacl 0,9 % 500cc/hr
 Levofloxacin fls 1 x 750 mg IV
 Ceftazidine 3 x 2 gr IV
 Omeprazalo 1 x 40 gr IV
 Sucralfat 4 x 15 cc NGT
 Parecetamol 3 x 1000 NGT

7
 Nebulizer Nacl 0,9% 3 x/ hr
 N Acely/ Sistein cup 3 x 200 gr NGT
 Flunacole tab 1 x 150 mg
 Bedak Salicyl 2 x / hr
 Furesemide amp 1 x 20 mg IV bila balance > 500 cc/hr

8
9
10
11