KASUS

Seorang laki-laki kecelakaan lalu lintas menderita cedera kepala (Head Injury), dibawa ke ruang UGD Rumah
Sakit Hasan Sadikin Bandung. Dari hasil pemeriksaan GCS : E2M2V2, TTV : Nadi 140x/menit, RR : 33
x/menit, terdapat akumulasi sekret ditandai dengan :bunyi nafas snowring dan gargling, retraksi dinding (+),
sianosis bibir dan kuku, CRT > 2’, Terpasang kateter (jumlah urine : 400 ml)

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :08 NOVEMBER 2023

Jam M asuk : 1 6.00 W IB
Ruang/Kelas/ RS : UGD Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
No. Register : 067895
Diagnosa Medis : cedera kepala
Tgl Pengkajian : 08 NOVEMBER 2023

A. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 27 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Is lam
Suku/Bangsa : J awa
Pendidikan :S1
Pekerjaan : P elajar
Alamat Rumah : Jln. Anggur no. 07 RT. 05/08 situ teratai Kec. Cikande serang
Banten
Sumber Biaya : Orang Tua
Sumber Informasi : Keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
 Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan dibawa ke UGD dengan penurunan kesadaran akibat
cedera kepala. Setelah dikaji, hasil ttv menunjukkan TD : 120/80 mmHg, nadi : 140x/m, suhu : 37oC,
R : 33x/m, GCS : E2M2V2, terdapat akumulasi sekret ditandai dengan :bunyi nafas snowring dan
gargling, retraksi dinding (+), sianosis bibir dan kuku, CRT > 2’, Terpasang kateter (jumlah urine :
400 ml)
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit atau alergi makanan, obat-obatan
atau yang lainnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penykit yang sama maupun penyakit menular (herediter).

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

 Riwayat Psikososial

-
 Riwayat Spiritual

6. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Di Rumah (Sebelum Di RS (Sakit)
sakit)

Pola Nutrisi dan Cairan Makan 3x sehari, dengan Klien sedang tidak
lauk dan nasi, pasien sadar dan terpasang

menghindari sayur, suka cairan infus

NaCl makanan pedas, klien
minum air putih 4-6
gelas sehari, klien suka
minum bubble tea

Pola Eliminasi Klien BAK 5-6x sehari, Klien belum pernah

berwarna kuning, tidak BAB selama di RS
ada gangguan BAK,
BAB 2x sehari, tidak
pernah menggunakan
 pencahar, berwarna
cokelat, lunak, dan bau
khas

Pola Tidur Klien tidur 6-8 jam, tidak Tidak ada masalah
tidur siang, tidak ada
gangguan tidur

Pola Personal Mandi 2x sehari, Belum dilakukan

Hygiene
keramas 3x seminggu, selama di RS
gunting kuku 2 minggu
sekali, gosok gigi 2x
sehari setelah mandi,
semua dilakukan mandiri

Pola Aktifitas dan Klien seorang pelajar dan Berbaring di tempat

Latihan kegiatannya belajar dan tidur
kumpul bersama
teman

7. Pengkajian kognitif Klien dan keluarga (Pengetahuan terhadap penyakitnya)

 Keadaan mental :-

 Kemampuan bicara :-

 Bahasa yang dipakai : bahasa Indonesia

 Persepsi penyakit : -.

C. Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum
 Keadaan umum : berat

 Penampilannya : baik

 TB : 167 cm

 BB : 60 kg

2. Kesadaran

 Kesadaran : Sopor koma

  GCS : 6 (mata : 2, verbal : 2, motorik : 2)

3. Tanda-tanda vital
 TD : 120/80 mmHg

 Nadi : 140 x/m

 Suhu : 37oC

 Respirasi : 33x/m

4. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Sistem Persyarafan
-
b. Sistem Penginderaan

 Mata

Inspeksi: pembukaan kelopak mata simetris, Sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat,
pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm, reaksi pupil miosis terhadap cahaya ketika
didekatkan pada mata, kornea mata berwarna coklat kehitaman. Palpasi: kelopak mata
tidak terdapat massa, pembengkakan, dan nyeri tekan.
 Hidung
Inspeksi: lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, warna
membrane mukosa merah muda, tidak terdapat secret dan epitaksis, terdapat silia,
fungsi penciuman berfungsi dengan baik.
 Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi: bibir berwarna biru, bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak
ada palatoshizis (sumbing), tidak terdapat karang gigi, tidak terdapat pembesaran
tonsil, klien tidak mengalami kesulitan/gangguan bicara, mengunyah maupun menelan.
 Telinga
Inspeksi: bentuk daun telinga simetris kanan dan kiri, keadaan daun telinga bersih,
terdapat sedikit serumen, fungsi pedengaran baik. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.

c. Sistem Kardiovaskuler
 Jantung
 Inspeksi: terdapat ictus cordis/denyutan detak jantung. Palpasi: nadi = 140x/menit,
Perkusi: terdengar suara pekak , batas jantung dari ICS 3 sampai dengan ICS 5.
Auskultasi: suara jantung S1 lup dan suara jantung S2 dup, tidak terdengar bunyi
jantung tambahan seperti murmur dan gallop.

d. Sistem Pernafasan
 Thorax

Inspeksi: bentuk normal, retraksi dinding (+), pernapasan 33x/menit. Palpasi: retraksi dinding
(+), Perkusi: terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: terdapat akumulasi sekret ditandai dengan bunyi nafas snowring dan gargling.

e. Sistem Pencernaan
 Abdomen

Inspeksi: pengembangan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran,

bentuk umbilicus tidak menonjol. Auskultasi: bising usus = 8x/menit. Palpasi: tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat adanya massa. Perkusi: tidak ada nyeri tekan dan
nyeri lepas.

f. Sistem Muskuloskeletal

 Punggung/tulang belakang

Inspeksi: tidak terdapat kelainan pada tulang belakang. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat massa
 Lengan dan Tungkai

Inspeksi: klien dapat mengikuti perintah saat diberikan instruksi oleh perawat.
Palpasi: tidak adanya edema pada daerah ekstremitas atas dan bawah. Masing-
masing kekuatan otot kanan dan kiri = 5.

g. Sistem Urogenital
 Genetalia

Terpasang kateter (jumlah urine : 400 ml).

 Anus

Tidak dilakukan pengkajian.

h. Sistem Integument
 Kepala
 Inspeksi: bentuk kepala normal, terdapat cedera kepala, persebaran rambut merata diseluruh
kepala, tidak terdapat ketombe, warna rambut hitam, rambut pendek dan lurus. Palpasi: tidak
terdapat deformitas/prubahan bentuk, tidak ada benjolan, terdapat lesi/luka karena cedera.
 Kulit

Inspeksi: warna kulit sawo matang. Palpasi: CRT >2 detik, tidak terdapat pitting
edema.

i. Sistem Endokrin

 Leher

Inspeksi: tidak ada pembengkakan, tidak terdapat peninggian vena jugularis, dan tidak ada
lesi. Palpasi: posisi trakea tepat ditengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening,
dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi lengkap

Hemoglobin L 8,3 g/dL 12,0 - 16,0

Leukosit 4,80 103/uL 4,00 - 12,00

Eritrosit 4,41 106/uL 4,00 - 5,50

Hematocrit L 28,5 % 37,0 - 43,0

Trombosit 170 103/uL 150 - 450

Indeks Eritrosit

MCV L 64,6 fL 82,0 - 96,0

MCH L 18,8 pg 27,0 - 31,0

MCHC L 29,1 g/L 32,0 - 37,0

Hitung Jenis

Neutrofil L 42,6 % 50 - 70

Limfosit H 46,7 % 20,0 - 40,0

MXD H 10,7 % 2,0 - 8,0

Koagulasi

Masa perdarahan 2’30” menit <3

 Masa pembekuan 4’30” menit 2,0 - 6,0

Kimia Darah

Gula Darah Sewaktu 88 mg/dL < 200

E. Penatalaksanaan Medis
-
F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

.

1. Data Subjektif terdapat akumulasi sekret ditandai Bersihan jalan

(DS) : dengan :bunyi nafas snowring dan nafas tidak efektif
- gargling
Data Objektif (DO) :

- Klien terdapat
akumulasi sekret
ditandai dengan :
bunyi nafas
snowring dan
gargling,
- retraksi dinding
(+),

- sianosis bibir
- GCS : E2M2V2
2. Data Subjektif Cedera k Resiko Perfusi
epala
(DS) : serebral tidak
- efektif

Data Objektif (DO)

:
- Sianosis bibir
- GCS : E2M2V2
- TTV : 120/80
 mmHg
- Nadi 140x/menit,
- RR : 33 x/menit,

G. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas, sekresi
yang tertahan
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala

H. Asuhan Keperawatan

No. Dx. Perencanaan

Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
1. Bersihan jalan Bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas
nafas tidak meningkat setelah Observasi
efektif dilakukan tindakan 1x24 - Monitor pola nafas
berhubungan jam dengan kriteria hasil : - Monitor bunyi nafas
dengan benda - Bunyi nafas - Monitor sputum
asing dalam tambahan menurun Terapeutik
jalan nafas, - Produksi sputum
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
sekresi yang menurun
dengan head-tilt, dan chin-lift (jaw-
tertahan - Dispnea menurun
trust jika curiga trauma servikal)
- Sianosis menurun - Posisikan semi-fowler atau fowler
- Frekuensi nafas - Berikan minum hangat
membaik - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan dengan forsep
mcgill
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari sesuai toleransi jantung
 - Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu

2. Resiko perfusi Perfusi serebral Pemantauan tekanan intrakranial
serebral tidak meningkat setelah Observasi
efektif dilakukan tindakan - Observasi penyebab
berhubungan selama 1x24 jam dengan
peningkatan TIK (mis. Lesi
dengan cedera kriteria hasil : menempati ruang, gangguan
kepala - Tingkat kesadaran metabolism, edema sereblal,

meningkat peningkatan tekanan vena,

- Kesadaran obstruksi aliran cairan
membaik serebrospinal, hipertensi
- Nilai rata-rata intracranial idiopatik)
tekanan darah - Monitor peningkatan TD
membaik - Monitor pelebaran tekanan nadi
(selish TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi

jantung
- Monitor ireguleritas irama
jantung
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalm rentang yang

diindikasikan
 - Monitor tekanan perfusi
serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas system
pemantauan

- Pertahankan posisi kepala dan

leher netral
- Bilas sitem pemantauan, jika
perlu
- Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

I. Catatan Perkembangan

Hari dan Implementasi Evaluasi Pelaksana

tanggal (Nama/Paraf)

09/11/2023 - Memonitor bunyi S:- Alfina alief p.

7.0 ib nafas O : pasien terlihat mulai sadar
- Mempertahankan gcs 10, sudah tidak terdengar

kepatenan jalan bunyi nafas tambahan

 nafas dengan head- A : masalah teratasi sebagian
tilt, dan chin- lift
P : Mempertahankan kepatenan
(jaw-trust jika curiga
jalan nafas dengan head-tilt, dan
trauma servikal)
chin-lift (jaw-
- Memposisikan semi-
trust jika curiga trauma servikal)
fowler atau
fowler

- Melakukan

Penghisapan lendir
kurang dari 15
detik

09/11/2023 - Memonitor S:- Alfina alief p.

8.0 ib peningkatan TD O : pasien terlihat mulai
- Memonitor membaik
penurunan tingkat A : masalah teratasi sebagian
kesadaran
- Memonitor kadar
P : Memonitor penurunan

CO2 dan tingkat kesadaran

pertahankan dalam
rentang yang
diindikasikan