LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL NAFAS
Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Muhammad Dinar Trisyansyah J2214901024

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS
2023
1. Definisi
Gagal Nafas merupakan kegagalan sistem respirasi dalam pertukaran gas O2 dan CO2
yang tidak adekuat terjadi secara mendadak dan mengancam jiwa, serta masih menjadi
masalah dalam penatalaksanaan medis. Walaupun ada kemajuan teknologi untuk
diagnosis, pemantauan, penatalaksanaan medis dan terapi intervensi berkembang pesat,
tetapi gagal nafas masih merupakan penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi
di instalasi perawatan intensif. (Surjanto,E,Sutanto,S.Y,2009)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru
paru tidak mmelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam
sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50mmHg
(hipoksemia) dan peningkkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia)

2. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macm yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas
yang timbul pada pasien yang parunya normal sedangkan gagal nafas kronik adalah
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkhitis kronik, emfisema dan
penyakit paru hitam. Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali seperti
semula. Pada gagal nafas kronik struktur paru mengalami kerusakan yang ireversible.
Penyebab gagal nafas yang utama adaalah ventilasi yang tidak adekuat diamana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan mengendalikan pernapasan terletak di
bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala,
stoke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia, dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan
dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat
karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluargkan atau dengan
meningkatkan efek dari analgetik opioid. Pnemonia dengan penyakit paru-paru dapaat
mengarah ke gagal nafas akut.
3. Kemungkinan data fokus
1) Pengkajian primer
a. Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas terdengar bunyi crackles, ronkhi dan weezing
b. Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
adanya retraksi
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Kesulitan bernafas : diafrosis dan sianosis
 c. Circulation
a) Penurunan curah jantung : Gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d) Papil edema
e) Penurunan haluaran urine
d. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilaian GCS, dengan
memperhatikan refleks pupil, diameter pupil
e. Eksposure
Penampilan umum klien seperti, apakah adanya odema, pucat, tampak lemah,
adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara objektif.
2) Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama yang dirasakan klien
melalui metode PQRST dalam bentuk narasi
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit
sebelumnya seperti hipertensi, diabetes melitus,penyakit jantung, anemia,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif dan
konsumsi alcohol, berlebihan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi
penyakit keturunan dan menular.
d. Anamnesa singkat
a) Alergies
Pasien ataupun keluarga ditanyakan mengenai apakah pasien mempunyai
riwayat alergi obat ataupun makanan.
b) Medikasi (riwayat pengobatan)
Ditanyakan mengenai obat apa saja yang sedang dikonsusmsi pasien saat
ini.
c) Past illness (riwayat penyakit)
 Ditanyakan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit sistemik seperti
diabetes mellitus, hipertensi, asma, dan penyakit jantung, serta ditanyakan
apabila pasien perempuan apakah sedang hamil atau tidak.
d) Last meal/terakhir kali makan
Tanyakan kepada pasien kapan minum dan makan terakhir.
e) Event of injury/penyebab injuri
Ditanyakan bagaimana kondisi lingkungan yang berhubungan saat kejadian
trauma terjadi.
e. Pemerikasaan head to toe
a) Kepala
 Tulang kepala : Tidak ada masalah pada tulang kepala
 Rambut : Tidak ada masalah pada rambut
 Mata : Penglihatan buram, diplopia
 Hidung : Tidak ada masalah dengan penciuman
 Mulut : Tidak ada masalah dengan perasa
 Telinga : Telinga biasanya berdengung
b) Leher
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid
c) Dada
 Kardiovaskuler
Takikardia, irama ireguler, terdapat bunyi jantung S3,S4/ irama gallop
dan murmur, hamman’s sign ( bunyi udara briringan dengan denyut
jantung menandakan udara di mediastinum), hipertensi atau hipotensi
 Pernafasan
Takinea, peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot asesori,
penurunan bunyi nafas, penurunan fremitus vokal, hiperesonan di atas
area berisi udara (pneumothorak), dullnes di area berisi cairan
(hemotorak), pergerakan dada tidak seimbanh, redukasi ekskursi thorak.
d) Abdomen
Adanya mual muntah, kadang disertai konstipasi
e) Ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot 2-4
f) Kulit
 Sianosis, pucat, krepitasi sub kutan
g) Genetalia
Penurunan haluaran urine
f. Pemeriksaan penunjang
a) Analisa gas darah arteri
Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk mengetahui apakah klien
mengalami asidosis metabolik, alkalosis metabolik atau keduanya pada klien
yang sudah lama mengalami gagal napas. Selain itu, pemeriksaan ini jang
sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi
atau pengobatan yang diberikan terhadap klien
 Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
 Hiperkapnia
Ringan : PaCO2 45 - 60 mmHg
Sedang : PaCO2 60 - 70 mmHg
Berat : PaCO2 70 - 80 mmHg
b) Pemeriksaan rongent dada
Melihat keadaan patogenik dan kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui. Terdpat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat terlihat
perpindahan letak mediastinum. Berdasarkan pada foto thoraks dan
fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi,
pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks, sembab paru, dan tumor
paru.
c) Pengukuran fungsi paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui adanya atau
tidak gangguan obstruksi dan restriksi paru. Nilai normal atau FEV₁ >83%
prediksi. Ada obstruksi bila FEV₁ < 70% dan FEV₁/FVC lebih rendah dari
nilai normal. Jika FEV₁ normal, tetapi FEV₁/FVC sama atau lebih besar
dari nilai normal, keadaan ini menunjukan ada restriksi.
d) Elektrokardiogram (EKG)
 Adanya hipertensi pulpmanal dapat dilihat dari EKG yang ditandai
dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II, III, dan aVF, serta
jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan. Iskemia dan aritmia
jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan oksigenasi.
e) Pemeriksaan sputum
Yang perlu diperhatikan ilah warna, bau, dan kekentalan. Jika perlu
lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Jika
kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis, bronkhiektasis, pneumonia, TB
paru, dan keganasan. Sputum yang berwarna merah jambu (pink frothy) dan
berbuih kemnungkinan disebabkan edema paru, untuk sputum yang
mengandung banyak sekali darah (grossy bloody) lebih sering merupakan
tanda TB paru atau adanya keganaasan patu.
g. Terapi medis
a) Jalan nafas
Jalan nafas sangat penting untuk ventiasi, oksigen, dan pemberian
obat obatan pernapasan dan harus diperiksa adanya sumbatan jalan nafas.
Pertimbangan untuk insersi jalan nfas artificial seperti ETT
b) Oksigen
Bersarnya aliran tambahan yang diperlukan tergantung dari
mekanisme hipoksemia dan tipe alat pemberi oksigen. CPAP (continous
Posetive Airway Pressure) sering menjadi pilihan oksigenasi pada gagal
nafas akut. CPAP bekerja dengan memberikan tekanan positif pada saluran
pernapasan sehingga terjadi peningkatan tekanan transpukmoner dan inflasi
alveoli optimal. Tekanan yang diberikan ditingkatkan secara bertahap
sampai toleransi pasien dan penurunan skor sesak serta frekuensi nafas
tercapai.
c) Bronkhodilator
Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos, tetapi beberapa
jenis bronkhodolator mempuntai efek tidak langsung terhadap oedem dan
inflamasi. Bronkhodilator merupakan terapi utama untuk penyakit paru
obsttuksi, tetapi peningkatan resistensi jalan nafas juga banyak ditemukan
pada penyakit paru lainya.
d) Kortikosteroid
 Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi jalan nafas
tidak diketahui secara pasti, tetapi perubahan pada sifat dan jumlah sel
inflamsi
e) Fisioterapi dada dan nutrisi
Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan dlam tatalaksanaa
menyeluruh gagal nafas
f) Pemantauan hemodinamik
Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung, ritme jantung
tekanan darah sistemik, tekanan vena central, dan penentuaan hemodinamik
yang invasif

4. Analisa Data

No Data Interprestasi Data Masalah

1 DS Penurunan respon Gangguan
 Dispnea pernapasan pertukaran gas
 Pusing
 Penglihatan Kabur Kegagalan ventilasi

DO pernafasan

 PCO2 meningkat/menurun
Hiperventilasi alveoli
 PO2 menurun
 Takikardia
Ggn. Difusi dan retensi CO2
 pH arteri
meningkat/menurun
Hipoksemia & Hipercapnea
 Bunyi napas tambahan
 Pola nafas abnormal
Paru-paru
(cepat/dangkal,
reguler/ireguler,dalam/dangk
Ketidakseimbangan  perfusi-
al)
ventilasi
 Kesadaran menurun
2 DS Gangguan Evitalium Pola Nafas
 Dispnea alveolar Tidak Efektif
DO
  Penggunaan otot bantu Edema Paru
pernafasan
 Pola nafas abnormal Complain paru

 Ventilasi semenit menurun

Cairan surfaktan
 Fase Ekspirasi memanjang
 Kapasitas vital menurun
Gangguan Pengembangan
Paru

Ekspansi Paru

3 DS Gagal napas Bersihan Jalan

 Dispnea Napas Tidak
 Sulit Bicara Meningkatkan permeabilitas Efektif
DO membrane alveolan kapiler

 Sputum berlebih
Gangguan endothelium
 Mengi,wheezing dan/atau
ronkhi kering
Cairan masuk ke intertisial
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
Meningkatknya tahanan
 Pola nafas berubah jalan nafas

Kehilangan fungsi silia sal

pernafasan

Peningkatan produksi sekret

5. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Data Penyebab Kondisi Klinis

Keperawatan Terkait
1 Gangguan DS Ketidakseimba PPOK,Asma,Pn
pertukaran gas  Dispnea ngan ventilasi- eumonia, TB,
(D.0003) perfusi Infeksi daluran
 berhubungan  Pusing nafas
dengan  Penglihatan Kabur
ketidakseimbanga DO
n ventilasi-  PCO2
perfusi, meningkat/menurun
dibuktikan  PO2 menurun
dengan ;  Takikardia
 pH arteri
meningkat/menurun
 Bunyi napas
tambahan
 Pola nafas abnormal
(cepat/dangkal,
reguler/ireguler,dalam
/dangkal)
 Kesadaran menurun
2 Pola Nafas Tidak DS Hambatan -
Efektif (D.0005)  Dispnea upaya nafas
berhubungan DO
dengan Hambatan  Penggunaan otot
upaya nafas, bantu pernafasan
dibuktikan  Pola nafas
dengan ; abnormal
 Ventilasi semenit
menurun
 Fase Ekspirasi
memanjang
 Kapasitas vital
menurun
3 Bersihan Jalan DS Sekresi yang Infeksi saluran
Napas Tidak  Dispnea tertahan napas
Efektif (D.0149)  Sulit Bicara
berhubungan
 dengan sekresi DO
yang tertahan,  Sputum berlebih
dibuktikan  Mengi,wheezing
dengan ; dan/atau ronkhi
kering
 Bunyi nafas
menurun
 Frekuensi nafas
berubah
 Pola nafas berubah

6. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas tindakan keperawatan Tindakan
(D.0003) selama 3 x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan pertukaran  Monitor frekuensi,irama,
dengan gas meningkat dengan kedalaman dan upaya napas
ketidakseimbanga kriteria hasil ;  Monitor pola napas (seperti
n ventilasi-  Tingkat bradipnea,takipnea,hiperventi
perfusi. kesadaran lasi, kusmaul)
sedang (3)  Monitor adanya sumbatan
 Dispnea cukup  Auskultasi bunyi napas
menurun (4)  Monitor saturasi oksigen
 Bunyi nafas  Monitor nilai AGD
tambahan cukup Terapeutik
menurun (4)  Atur interval pemantauan
 PCO2 Cukup respirasi sesuai kondisi
membaik (4) pasien
 PO2 cukup  Dokumentasikan hasil
membaik (4) pemantauan
  pH arteri sedang Edukasi
(3)  Jelaskan tujuan dan prosedure
 Takikardia pemantauan
cukup membaik  Informasikan hasil
(4) pemantauan, jika perlu.
2 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Efektif (D.0005) tindakan keperawatan Tindakan
berhubungan selama 3 x 24 jam Observasi
dengan Hambatan diharapkan pola napas  Monitor pola napas
upaya nafas membaik, dengan (frekuensi,kedalaman, usaha
kriteria hasil ; napas)
 Dispnea sedang  Monitor bunyi napas
(3) tambahan
 Penggunaan otot (mis.gurgling,mengi,
bantu wheezing,ronkhi kering)
pernapasan  Monitor sputum
sedang (3) Terapeutik
 Frekuensi nafas  Pertahankan kepatenan jalan
cukup membaik napas
(4)  Posisikan semi fowler
 Kedalaman  Lakukan penghisapan lendir
napas cukup kurang dari 15 detik
membaik (4)  Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3 Bersihan Jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Napas Tidak tindakan keperawatan Tindakan
Efektif (D.0149) selama 3 x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan bersihan  Identifikasi kemampuan
dengan sekresi jalan nafas meningkat, batuk
yang tertahan dengan kriteria hasil ;  Monitor adanya retensi
 Produksi sputum
sputum cukup  Monitor tanda dan gejala
menurun (4) infeksi saluran napas
 Mengi,  Monitor input dan output
whezing, cukup cairan (mis.jmlah dan
menurun (4) karakteristik)
 Dispnea cukup Terapeutik
menurun (4)  Atur posisi semi fowler
 Pola nafas  Pasang perlak dan bengkok
membaik (4) dipangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedure
batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 2
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 mukolitik atau ekspretoran,
jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

SDKI 2017. Standar Diagnose Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indicator Diagnostic
2017. Tim pokja SDKI DPP PPNI

SLKI 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan 2018. Tim pokja SDKI DPP PPN

SIKI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan Keperawatan
2018. Tim pokja SDKI DPP PPNI