ASKEP AIRWAY MANAGEMENT DAN GAGAL NAFAS

DENGAN PENATALAKSANAAN

Diajukan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kegawatdaruratan 1

Oleh :

Kelompok 2

1. Dwi Ratna Agustini (P07120418005)

2. Hatma Amelia (P07120418007)
3. Maulana Abdi Nugraha (P07120317017)
4. Ni Made Wini Putri Febrina Sari (P07120418011)
5. Septi Nul Fitasari (P07120317070)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI SARJANA TERAPAN PROGRAM PROFESI

MATARAM

2021
 KONSEP PENYAKIT
A. Pengertian Gagal Nafas Akut
Gagal napas akut adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga
terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri),
dan asidosis (Corwin, 2009).Kegagalan pernafasan seperti halnya kegagalan
pada sistem organ lainnya, dapat dikenali berdasarkan gambaran klinis atau
hasil pemeriksaan laboratorium.Tetapi harus diingat bahwa pada kegagalan
pernafasan, hubungan antara gambaran klinis dengan kelainan hasil
pemeriksaan laboratorium bersifat tidak langsung.Perawat harus mampu
membedakan antara gagal nafas akut dengan eksaserbasi akut gagal nafas
kronis.
Gagal nafas akut adalah memburuknya proses pertukaran gas paru yang
mendadak dan mengancam jiwa, menyebabkan retensi karbon dioksida dan
oksigen yang tidak adekuat (Morton, 2011).Urden, Stacy dan Lough
mendefinisikan gagal napas akut sebagai suatu keadaan klinis yaitu sistem
pulmonal tidak mampu mempertahankan pertukaran gas yang adekuat (Chang,
2009).
B. Etiologi Gagal Nafas Akut
1. Faktor Penyebab Gagal Nafas Akut
a. Penyakit Paru/ Jalan Nafas Instrinsik
1) Obstruksi Jalan Nafas Besar
a) Deformitas kongenital
b) Laryngitis akut, epiglottis
c) Benda asing
d) Tekanan ekstrinsik
e) Cedera traumatic
f) Pembesaran tonsil dan adenoid
g) Apnea tidur obstruktif
2) Penyakit Bronkial
a) Bronkitis kronis
b) Asma
c) Bronkiolitis akut
 3) Penyakit Parenkim
a) Emfisema pulmonal
b) Fibrosis pulmonal dan penyakit infiltrative difusi kronis
lainnya
c) Pneumonia berat
d) Cedera paru akut akibat berbagai penyebab (sindrom gawat
nafas akut)
4) Penyakit Kardiovaskuler
a) Edema jantung paru
b) Embolisme paru massif atau berulang
c) Vaskulitis pulmonal
b. Gangguan Ekstra Pulmonal
1. Penyakit Pleura dan Dinding Dada
a) Pneumotoraks
b) Efusi pleura
c) Fibrotoraks
d) Deformitas dinding dada
e) Cedera traumatic pada dinding dada: flail chest
f) Obesitas
2. Gangguan Otot Pernafasan dan Taut Neuromuskuler
a) Miastenia gravis dan gangguan mirip miastenia
b) Distrofi muskuler
c) Polimiositis
d) Botulisme
e) Obat paralisis otot
f) Hypokalemia berat dan hipofosfatemia
3. Gangguan Saraf Perifer dan Medula Spinalis
a) Poliomyelitis
b) Sindrom Guillain-Barre
c) Trauma medulla spinalis (kuadiplegia)
d) Sclerosis lateral amiotropik
e) Tetanus
 f) Sclerosis multipel
4. Gangguan Sistem Saraf Pusat
a) Overdosis obat sedative dan narkotik
b) Trauma kepala
c) Hipoksia serebral
d) Cedera serebrovaskuler
e) Infeksi sistem saraf pusat
f) Kejang epilepsy: status epileptikus
g) Gangguan metabolic dan endokrin
h) Poliomyelitis bulbar
i) Hipoventilasi alveolar primer
j) Sindrom apnea tidur
2. Faktor Pemicu Gagal Nafas
a. Perubahan secret trakeobronkus
b. Infeksi virus atau bakteri
c. Gangguan pembersih trakeobronkus
d. Obat-obat: sedative, narkotik, anestesi, oksigen
e. Inhalasi atau aspirasi iritan, muntah, benda asing
f. Gangguan kardiovaskuler: gagal jantung, embolisme paru, syok
g. Faktor ,ekamis: pneumothoraks, efusi pleura, distensi abdomen
h. Trauma termasuk pembedahan
i. Abnormalitas neuromuskuler
j. Gangguan alergi: bronkospasme
k. Peningkatan kebutuhan oksigen: demam, infeksi
l. Keletihan otot inspirasi (Morton, 2012)
C. Patofisiologi Gagal Nafas Akut
Gagal nafas akut dapat disebabkan oleh berbagai keadaan, beberapa
diantaranya mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat.Pada beberapa contoh
parunya sendiri tetap normal secara struktural pada tahap awal.Salah satu
penyebab yang paling penting pada ventilasi yang tidak adekuat adalah
obstruksi saluran pernafasan bagian atas.
 Depresi sistem saraf pusat juga akan mengakibatkan ventilasi yang tidak
adekuat. Pusat pernafasan, yang mengendalikan pernafasan, terletak di bagian
bawah batang otak (pons dan medula oblongata).Takar dosis obat, anaetesi,
opioid, cedera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia, dan
hiperkapnea mempunyai kemampuan dalam menekan pusat pernafasan.Pada
klien ini, pernafasan menjadi lambat dan dangkal.Henti nafas dapat terjadi
pada kasus-kasus yang berat.(Arif Muttaqin, 2008, hlm: 214)
D. Klasifikasi Gagal Nafas Akut
Berdasarkan penyebab organ yang terganggu dapat dibagi menjadi 2,
yaitu:
1. Kardiak
Gangguan gagal nafas bisa terjadi akibat adanya penurunan PaO2
dan peningkatan PaCO2 akibat jauhnya jarak difusi akibat edema paru,
edema paru ini terjadi akibat kegagalan jantung untuk melakukan
fungsinya sehingga terjadi peningkatan perpindahan cairan dari vaskuler
ke interstitial dan alveoli paru. Terdapat beberapa penyakit kardiovaskuler
yang mendorong terjadinya disfungsi miokard dan peningkatan LVEDV
dan LVEDP yang menyebabkan mekanisme backward-forward sehingga
terjadi peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru cairan berpindah ke
penyakit yang menyebabkan disfungsi miokard: infark mikoard,
kardiomiopati dan miokarditis.
a. Penyakit yang menyebabkan disfungsi miokard : infark miokard,
kardiomiopati, dan miokarditis
b. Penyakit yang menyebabkan peningkatan LVEDV dan LVEDP :
1) Meningkatkan beban tekanan : aorta stenosis, hipertensi, dan
Coartasio Aorta
2) Meningkatkan volume : mitral insufisiensi, aorta insufisiensi. ASD
dan VSD
3) Hambatan pengisian ventrikel : mitral stenosis, dan trikuspidal
insufisiensi
2. Nonkardiak
 Terutama terjadi gangguan di bagian saluran pernafasan atas dan
bawah serta proses difusi. Hal ini bisa disebabkan oleh beberapa hal
seperti adanya obstruksi, emfisema, atelektasis, pneumothorax, ARDS dan
lain.lain.
E. Pemeriksaan Diagnostik Gagal Nafas Akut
1. Hb: dibawah 12 gr %
2. Saturasi O2 kurang dari 90%
3. Analisa Gas Darah Arteri
Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk menentukan adanya
asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik, serta untuk mengetahui
apakah klien mengalami asidosis metabolik, atau keduanya pada klien
yang sudah lama mengalami gagal nafas.Selain itu, pemeriksaan ini juga
sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi
atau pengobatan yang diberikan terhadap klien.
a. pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
b. paO2 Hipoksemia ringan : PaO2 < 80 mmHg
c. Hipoksemia sedang : PaO2 < 60 mmHg
d. Hipoksemia berat : PaO2 < 40 mmHg
e. pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
f. BE di bawah -2 atau di atas +2
4. Rontgen
Terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat
perpindahan letak mediastinum
5. Radiologi
Berdasarkan pada foto thoraks PA/AP dan lateral serta fluoroskopi
akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi,
pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks, sembab paru, dan
tumor paru.
6. Pengukuran Fungsi Paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya
gangguan obstruksi dan retriksi paru.Nilai normal untuk FEV1 > 83%
prediksi.Ada obstruksi bila FEV1 < 70% dan FEV1/FVC lebih rendah dari
 nilai normal. Jika FEV1 normal, tetapi FEV1/FVC sama atau lebih besar
dari nilai normal, keadaan ini menunjukan ada restriksi.
7. Elektrokardiogram (EKG)
Adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai
dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II, III, dan AVF,
serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan.Iskemia dan
aritmia jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan oksigenasi.
8. Pemeriksaan Sputum
Yang perlu diperhatikan adalah warna, bau dan kekentalan. Jika
perlu lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Jika
dijumpai ada garis-garis darah pada sputum (blood streaked),
kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis, bronkhiektasis, pneumonia, TB
paru, dan keganasan. Sputum yang berwarna merah jambu dan berbuih
(pink frothy), kemungkinan disebabkan edema paru.Untuk sputum yang
mengandung banyak sekali darah (grossy blood), lebih sering merupakan
tanda dari TB paru atau adanya keganasan paru. (Arif Muttaqin, 2008, hlm
: 219)
9. Angiografi
10. Pemindaian ventilasi perfusi
11. CT
12. Skrining Toksikologi
13. Hitung darah lengkap
14. Elektrolit serum
15. Sitology
16. Urinalisis
17. Bronkogram
18. Bronkoskopi
19. Ekokardiografi
20. Torasentesis
F. Penatalaksaan Medis Gagal Nafas Akut
1. Antibiotik
 Pemberian antibiotik diberikan sebaiknya setelah diperoleh hasil
kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab.
2. Bronkodilator
Untuk klien sesak nafas, dapat diberikan bronkodilator anal sesuai
dengan faktor penyebab penyakit. Ada dua golongan bronkodilator yang
sering dipergunakan golongan simpatetik dan derivat santin.
a. Golongan Simpatetik
Golongan simpatetik yang sering dipakai adalah adrenalin,
efedrin, dan beta-2 agonis selektif. Obat simpatetik dari golongan beta-
2 agonis selektif seperti Alupent diberikan 0,5-1,0 ml dalam larutan 2-
3 ml NaCl denga cara nebulizer dalam waktu 10-15 menit. Pemberian
ini dapat diulang setelah 4-6 jam. Salbutamol diberikan 0,25-0,50 ml
dalam 5 ml larutan NaCl dengan cara nebulizer selama 10-15 menit
dan dapat diulang setelah 4-8 jam.
b. Derivat Santin
Derivat santin yang sering dipakai ialah aminofilin. Jika klien
belum pernah mendapatkan aminofilin, diberikan dosis loading 5-6
mg/kgBB/IV, diberikan pelan-pelan dalam waktu 20 menit. Setelah itu
untuk mempertahankan konsentrasi terapeutik aminofilin dalam darah,
diberikan dosis pemeliharaan 0,5-0,9 mg/kgBB/jam. Pada kegagalan
jantung kongestif atau pada penyakit hati, dosis dikurangi. Dosis
loading 1-3 mg/kgBB/jam dan dosis pemeliharaan 0,1-0,2
mg/kgBB/jam.
3. Kortikosteroid
Fungsi kortikosterod untuk mengurangi peradangan, terutama pada
penyakit asma bronkhial dan diberikan dengan dosis setara hidrokortison
200 mg setiap 6 jam.
4. Diuretic
Obat-obatan diuretik dapat diberikan, bila ada kegagalan jantung kiri
maupun kanan. Dosis dan cara pemberian tergantung klinis setiap klien.
Umumnya diberikan 20 mg Furosemid IV dan dapat diulang setiap 30
 menit hingga diuresis tercapai atau dihentikan sesuai dengan keperluan
atau bila terjadi efek samping.
5. Digitalis
Dosis dan cara pemberian digitalis tergantung dari riwayat
digitalisasi sebelumnya dan ada atau tidaknya kardiomegali. Pemberian
digitalis, didahului dengan dosis loading 0, 015 mg/kgBB/IV dengan dosis
maksimal 1 mg. Untuk mengurangi penyulit yang mungkin terjadi, jumlah
digitalis yang akan dikerikan dibagi dalam beberapa kali pemberian dan
dalam waktu 12-48 jam bergantung pada kepentingan pengobatan. Pada
kasus-kasus dengan hipokalemia, asidosis, dan hipoksia, cara untuk
mencegah terjadinya keracunan adalah dengan mengurangi dosis digitalis.
(Arif Muttaqin, 2008, hlm : 219-220)
G. Komplikasi Gagal Nafas Akut
1. Oksigenasi ke organ lain yang buruk dapat menyebabkan kegagalan multi
organ.
2. Individu yang mengalami gagal nafas beresiko tinggi terhadap kematian.
3. Infeksi paru dan abdomen merupakan komplikasi yang sering dijumpai.
Adanya edema paru, hipoksia alveoli, penurunan surfaktan akan
menurunkan daya tahan paru terhadap infeksi.

KONSEP ASKEP
A. Pengkajian Keperawatan
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak napas atau
peningkatan frekuensi napas.Secara umum klien perlu dikaji tentng
gambaran secara mnyeluruh apakah klien tampak takut, mengalami
sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran bernapas.
Perlu diperhatikan juga, apakah klien berubah menjadi senitif dan
cepat marah (irritability), tampak bingung (confusion), atau mengantuk
(somnolen). Yang tidak kalah penting ialah kemampuan orientasi klien
akan tempat dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena gangguan fungsi
paru akut dan berat sering direfleksikan dalam bentuk perubahan status
 mental.Selain dari itu, gangguan kesadaran sering dihubungkan
hipoksemia, hiperkapnemis, dan asedemia karena gas beracun.
1. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Peningkatansekresipernapasan
2) Bunyinafaskrekels, ronkidanmengi
b. Breathing
1) Distress pernapasan:pernapasancupinghidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
2) Menggunakanototaksesoripernapasan
3) Kesulitan bernafas: diaforesis, sianosis
c. Circulation
1) Penurunan curah jantung: gelisah, letargi, takikardia
2) Sakit kepala
3) Gangguantingkat kesadaran: ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
4) Papiledema
5) Penurunanhaluaran urine
6) Kapiler refill
7) Sianosis.
2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran
c. Eliminasi: kaji haluaran urin, diare/konstipasi
d. Makanan/ cairan: penambahan BB yang signifikan, pembengkakan
esktremitas edema pada bagian tubuh
e. Nyeri/ kenyamanan: nyeri pada satu sisi, ekspresi meringis
f. Neurosensory: Kelamahan/ perubahan kesadaran
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungandenganpeningkatanproduksi secret.
 2. Gangguanpertukaran gas berhubungandengansekresitertahan di permukaan
alveoli, alveolar hipoventilasi.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungandengan PPOM, distensidinding
dada, kelelahan, kerjapernafasan.
4. Penurunanperfusijaringanberhubungandenganmenurunnyacurahjantung,
hipoksiajaringan, asidosisdankemungkinantrombusatau emboli.
5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
6. Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologi
7. Defisit perawatan diri berhubungan penurunan kesadaran.
C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungandenganpeningkatanproduksi secret
NOC :
a. Menunjukan pembersihan jalan nafas yang efektif.
b. Mengeluarkan sekresi secara efektif
c. Mempunyai irama dan frekwensi pernafasan dalam rentang normal.
d. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
NIC :
Airway suction
a. Pastikankebutuhan oral/ tracheal suctioning
b. Auskultasisuaranafassebelumdansesudah suctioning
c. Informasikankepadakliendankeluargatentang suctioning
d. Berikan O2 denganmenggunakan nasal
untukmemfasilitasikansoctionnasotrakeal
e. Anjurkanalat yang sterilsetiapmelakukan tindakan
f. Monitor status oksigenpasien
Airway management
a. Bukajalannafas
b. Posiskanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
c. Indentifikasipasienperlunyapemasanganalatjalannafasbuatan
d. Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
 e. Berikan bronchodilator bilaperlu
g. Monitor respirasidan status O2
2. Gangguanpertukaran gas berhubungandengansekresitertahan di permukaan
alveoli, alveolar hipoventilasi
NOC :
a. Dapat memepertahankan Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar dalam
keadaan normal
b. Tidak terdapat cyanosis pada pasien
c. Pasien tidak mengalami nafas dangkal atau ortopnea
NIC :
Airway management
a. Bukajalannafas
b. Posisikanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
c. Pasang mayo bilaperlu
d. Lakukan suction pada mayo
e. Auskultasisuaranafas, catatadanyasuatutambahan
f. Monitor konsentrasidan status O2
Respiratory monitoring :
a. Monitor rata-rata, kedalaman, iramadanusaharespirasi
b. Catatpengerakandada,amatikesimetrisan, penggunaanotottambahan,
retraksiototsupraclavikulardanintercostatis
c. Monitor suaranafas, seperti dengkur
d. Catatlokasitrakea
e. Monitor kelelahanotot diafragma (gerakan paradoksis).
f. Tentukankebutuhan suction
denganmengaukultasicreklesdanronchipadajalannafasutama
g. Auskultasisuaraparusetelahtindakanuntukmengetahuihasilnya
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungandengan PPOM, distensidinding
dada, kelelahan, kerjapernafasan.
NOC :
a. Pertukaran gas dan ventilasi pasien tidak bermasalah
b. Tidak menggunakan pernafasan mulut
 NIC :
Airway management
a. Bukajalannafas
b. Posiskanpasienuntukmemaksimalkanventilasi
c. Pasang mayo bilaperlu
d. Lakukan suction pada mayo
e. Auskultasisuaranafas, catatadanyasuatutambahan
f. Monitor konsentrasidan status O2
Terapioksigen
a. Bersihkanmulut, hidungdan secret trakea
b. Pertahankanjalannafas yang paten
c. Aturperalatanoksigenasi
d. Monitor aliranoksigenasi
e. Monitor adanyakecemasanpasienterhadapoksigenasi
Vital sign management
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catatadanyafluktasitekanandarah
c. Monitor VS saat terbaring, duduk, atauberdiri
d. Auskultasitekanandarahpadakedualengandanbandingkan
f. Monitor frekuensidaniramapernafasan
g. Monitor suhu,warnadankelembabankulit
h. Monitor adanyatekanannadi yang melebar, bradikardi,
peningkatansistolik
i. Indentifikasipenyebabdariperubahan vital sign
D. Impelementasi Keperawatan
1. Implementasi tindakan keperawatan gagal nafas didasarkan pada rencana
yang telah ditentukandengan prinsip : ABC (airway, breathing,
circulation).
2. Mempertahankan ventilasi yang adekuat.
3. Menjaga bersihan jalan nafas
4. Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka/ cemas
E. Evaluasi Keperawatan
 Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil
mengacu pada kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing
diagnosa keperawatan sehingga :
1. Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)
2. Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan.
3. Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian
ulang & intervensi dirubah).

DAFTAR PUSTAKA

Chang, Ester, 2009, Patofisiologi: aplikasi pada praktik keperawatan,EGC: Jakarta

Corwin, Elizabeth J, (2001), BukusakuPatofisiologi, Edisibahasa Indonesia, EGC:
Jakarta
Muttaqin, Arif, 2012, Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan EGC: Salemba Medika
Morton, Patricia Gonce, 2011, Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Kep.
Holistik, Ed. 8,Egc: Jakarta