LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN NAPAS

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat
Darurat

Disusun oleh:

Heru Bustanul Arifin

J2214901089

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022/2023
1. Definisi
Gagal Nafas merupakan kegagalan sistem respirasi dalam pertukaran
gas O2 dan CO2 yang tidak adekuat terjadi secara mendadak dan
mengancam jiwa, serta masih menjadi masalah dalam penatalaksanaan
medis. Walaupun ada kemajuan teknologi untuk diagnosis, pemantauan,
penatalaksanaan medis dan terapi intervensi berkembang pesat, tetapi
gagal nafas masih merupakan penyebab angka kesakitan dan kematian
yang tinggi di instalasi perawatan intensif. (Surjanto,E,Sutanto,S.Y,2009)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru paru tidak mmelihara laju konsumsi oksigen
dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50mmHg (hipoksemia) dan
peningkkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia)

2. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macm yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda.
Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang
parunya normal sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien
dengan penyakit paru kronik seperti bronkhitis kronik, emfisema dan
penyakit paru hitam. Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut
biasanya paru-paru kembali seperti semula. Pada gagal nafas kronik
struktur paru mengalami kerusakan yang ireversible.
Penyebab gagal nafas yang utama adaalah ventilasi yang tidak adekuat
diamana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan
mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan
medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stoke, tumor
otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia, dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi
lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa
terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan dengan efek yang dikeluargkan atau dengan meningkatkan
efek dari analgetik opioid. Pnemonia dengan penyakit paru-paru dapaat
mengarah ke gagal nafas akut.
3. Kemungkinan data fokus
a. Pengkajian primer
1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas terdengar bunyi crackles, ronkhi dan weezing
2) Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, adanya retraksi
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Kesulitan bernafas : diafrosis dan sianosis
3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : Gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau
mental, mengantuk
d) Papil edema
e) Penurunan haluaran urine
4) Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilaian
GCS, dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil
5) Eksposure
Penampilan umum klien seperti, apakah adanya odema, pucat,
tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang
didapat secara objektif.
b. Pengkajian sekunder
1. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama yang
dirasakan klien melalui metode PQRST dalam bentuk narasi
2. Riwayat kesehatan dahulu
 Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
penyakit sebelumnya seperti hipertensi, diabetes
melitus,penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif dan konsumsi
alcohol, berlebihan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga Pengkajian yang perlu
ditanyakan meliputi penyakit keturunan dan menular.
4. Anamnesa singkat
a) Alergies
Pasien ataupun keluarga ditanyakan mengenai apakah pasien
mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
b) Medikasi (riwayat pengobatan)
Ditanyakan mengenai obat apa saja yang sedang dikonsusmsi
pasien saat ini.
c) Past illness (riwayat penyakit)
Ditanyakan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit
sistemik seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma, dan
penyakit jantung, serta ditanyakan apabila pasien
perempuan apakah sedang hamil atau tidak.
d) Last meal/terakhir kali makan
Tanyakan kepada pasien kapan minum dan makan terakhir.
e) Event of injury/penyebab injuri
Ditanyakan bagaimana kondisi lingkungan yang
berhubungan saat kejadian trauma terjadi.
5. Pemerikasaan head to toe
a) Kepala
1) Tulang kepala : Tidak ada masalah pada tulang kepala
2) Rambut : Tidak ada masalah pada rambut
3) Mata : Penglihatan buram, diplopia
 4) Hidung : Tidak ada masalah dengan penciuman
5) Mulut : Tidak ada masalah dengan perasa
6) Telinga : Telinga biasanya berdengung
b) Leher
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid
c) Dada
1) Kardiovaskuler
Takikardia, irama ireguler, terdapat bunyi jantung S3,S4/
irama gallop dan murmur, hamman’s sign ( bunyi udara
briringan dengan denyut jantung menandakan udara di
mediastinum), hipertensi atau hipotensi
2) Pernafasan
Takinea, peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot
asesori, penurunan bunyi nafas, penurunan fremitus
vokal, hiperesonan di atas area berisi udara
(pneumothorak), dullnes di area berisi cairan
(hemotorak), pergerakan dada tidak seimbanh, redukasi
ekskursi thorak.
d) Abdomen
Adanya mual muntah, kadang disertai konstipasi
e) Ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot 2-4
f) Kulit
Sianosis, pucat, krepitasi sub kutan
g) Genetalia
Penurunan haluaran urine
6. Pemeriksaan penunjang
a) Analisa gas darah arteri
Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk mengetahui
apakah klien mengalami asidosis metabolik, alkalosis
 metabolik atau keduanya pada klien yang sudah lama
mengalami gagal napas. Selain itu, pemeriksaan ini jang
sangat penting untuk mengetahui oksigenasi serta evaluasi
kemajuan terapi atau pengobatan yang diberikan terhadap
klien
1) Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2) Hiperkapnia
Ringan : PaCO2 45 - 60 mmHg
Sedang : PaCO2 60 - 70 mmHg
Berat : PaCO2 70 - 80 mmHg
b) Pemeriksaan rongent dada
Melihat keadaan patogenik dan kemajuan proses
penyakit yang tidak diketahui. Terdpat gambaran akumulasi
udara/cairan, dapat terlihat perpindahan letak mediastinum.
Berdasarkan pada foto thoraks dan fluoroskopi akan banyak
data yang diperoleh seperti terjadinya hiperinflasi,
pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks, sembab
paru, dan tumor paru.
c) Pengukuran fungsi paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita
mengetahui adanya atau tidak gangguan obstruksi dan
restriksi paru. Nilai normal atau FEV₁ >83% prediksi. Ada
obstruksi bila FEV₁ < 70% dan FEV₁/FVC lebih rendah dari
nilai normal. Jika FEV₁ normal, tetapi FEV₁/FVC sama atau
lebih besar dari nilai normal, keadaan ini menunjukan ada
restriksi.
d) Elektrokardiogram (EKG)
 Adanya hipertensi pulpmanal dapat dilihat dari EKG
yang ditandai dengan perubahan gelombang P meninggi di
sadapan II, III, dan aVF, serta jantung yang mengalami
hipertrofi ventrikel kanan. Iskemia dan aritmia jantung
sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan oksigenasi.
e) Pemeriksaan sputum
Yang perlu diperhatikan ilah warna, bau, dan
kekentalan. Jika perlu lakukan kultur dan uji kepekaan
terhadap kuman penyebab. Jika kemungkinan disebabkan
oleh bronkhitis, bronkhiektasis, pneumonia, TB paru, dan
keganasan. Sputum yang berwarna merah jambu (pink
frothy) dan berbuih kemnungkinan disebabkan edema paru,
untuk sputum yang mengandung banyak sekali darah (grossy
bloody) lebih sering merupakan tanda TB paru atau adanya
keganaasan patu.
7. Terapi medis
a) Jalan nafas
Jalan nafas sangat penting untuk ventiasi, oksigen, dan
pemberian obat obatan pernapasan dan harus diperiksa
adanya sumbatan jalan nafas. Pertimbangan untuk insersi
jalan nfas artificial seperti ETT
b) Oksigen
Bersarnya aliran tambahan yang diperlukan
tergantung dari mekanisme hipoksemia dan tipe alat
pemberi oksigen. CPAP (continous Posetive Airway Pressure)
sering menjadi pilihan oksigenasi pada gagal nafas akut.
CPAP bekerja dengan memberikan tekanan positif pada
saluran pernapasan sehingga terjadi peningkatan tekanan
transpukmoner dan inflasi alveoli optimal. Tekanan yang
diberikan ditingkatkan secara bertahap sampai toleransi
 pasien dan penurunan skor sesak serta frekuensi nafas
tercapai.
c) Bronkhodilator
Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos,
tetapi beberapa jenis bronkhodolator mempuntai efek tidak
langsung terhadap oedem dan inflamasi. Bronkhodilator
merupakan terapi utama untuk penyakit paru obsttuksi,
tetapi peningkatan resistensi jalan nafas juga banyak
ditemukan pada penyakit paru lainya.
d) Kortikosteroid
Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan
inflamasi jalan nafas tidak diketahui secara pasti, tetapi
perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamsi
e) Fisioterapi dada dan nutrisi
Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan
dlam tatalaksanaa menyeluruh gagal nafas
f) Pemantauan hemodinamik
Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung,
ritme jantung tekanan darah sistemik, tekanan vena central,
dan penentuaan hemodinamik yang invasif

4. Analisa Data

No Data Interprestasi Data Masalah

1 DS Penurunan respon Gangguan
 Dispnea pernapasan pertukara
 Pusing n gas
 Penglihatan Kabur Kegagalan ventilasi

DO pernafasan

 PCO2 meningkat/menurun
Hiperventilasi
  PO2 menurun alveoli
 Takikardia
 pH arteri meningkat/menurun Ggn. Difusi dan

 Bunyi napas tambahan retensi CO2

 Pola nafas abnormal (cepat/dangkal,

reguler/ireguler,dalam/dangkal) Hipoksemia &

 Kesadaran menurun Hipercapnea

Paru-paru

Ketidakseimbangan
perfusi-ventilasi
2 DS Gangguan Evitalium Pola Nafas
 Dispnea alveolar Tidak
DO Efektif
 Penggunaan otot bantu Edema Paru

pernafasan
 Pola nafas abnormal Complain paru

 Ventilasi semenit menurun

Cairan surfaktan
 Fase Ekspirasi memanjang
 Kapasitas vital menurun
Gangguan
Pengembangan
Paru

Ekspansi Paru

3 DS Gagal napas Bersihan

 Dispnea Jalan
 Sulit Bicara Meningkatkan Napas
permeabilitas Tidak
 DO membrane alveolan Efektif
 Sputum berlebih kapiler
 Mengi,wheezing dan/atau ronkhi
kering Gangguan

 Bunyi nafas menurun endothelium

 Frekuensi nafas berubah

Cairan masuk ke
 Pola nafas berubah
intertisial

Meningkatknya
tahanan jalan nafas

Kehilangan fungsi
silia sal pernafasan

Peningkatan
produksi sekret

5. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, dibuktikan dengan
DS
 Dispnea
 Pusing
 Penglihatan Kabur

DO

 PCO2 meningkat/menurun
 PO2 menurun
 Takikardia
  pH arteri meningkat/menurun
 Bunyi napas tambahan
 Pola nafas abnormal (cepat/dangkal, reguler/ireguler,
dalam/dangkal)
 Kesadaran menurun
b. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan Hambatan
upaya nafas, dibuktikan dengan ;
DS
 Dispnea
DO
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Pola nafas abnormal
 Ventilasi semenit menurun
 Fase Ekspirasi memanjang
 Kapasitas vital menurun\
c. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0149) berhubungan dengan
sekresi yang tertahan, dibuktikan dengan ;
DS
 Dispnea
 Sulit Bicara

DO

 Sputum berlebih
 Mengi,wheezing dan/atau ronkhi kering
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah

6. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas tindakan keperawatan Tindakan
(D.0003) selama 3 x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan  Monitor frekuensi,irama,
dengan pertukaran gas kedalaman dan upaya
ketidakseimbang meningkat dengan napas
an ventilasi- kriteria hasil ;  Monitor pola napas (seperti
perfusi.  Tingkat bradipnea,takipnea,hiperve
kesadaran ntilasi, kusmaul)
sedang (3)  Monitor adanya sumbatan
 Dispnea cukup  Auskultasi bunyi napas
menurun (4)  Monitor saturasi oksigen
 Bunyi nafas  Monitor nilai AGD
tambahan Terapeutik
cukup  Atur interval pemantauan
menurun (4) respirasi sesuai kondisi
 PCO2 Cukup pasien
membaik (4)  Dokumentasikan hasil
 PO2 cukup pemantauan
membaik (4) Edukasi
 pH arteri  Jelaskan tujuan dan
sedang (3) prosedure pemantauan
 Takikardia  Informasikan hasil
cukup pemantauan, jika perlu.
membaik (4)
2 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
Efektif (D.0005) tindakan keperawatan (I.01011)
berhubungan selama 3 x 24 jam Tindakan
 dengan diharapkan pola napas Observasi
Hambatan upaya membaik, dengan  Monitor pola napas
nafas kriteria hasil ; (frekuensi,kedalaman,
 Dispnea sedang usaha napas)
(3)  Monitor bunyi napas
 Penggunaan tambahan
otot bantu (mis.gurgling,mengi,
pernapasan wheezing,ronkhi kering)
sedang (3)  Monitor sputum
 Frekuensi Terapeutik
nafas cukup  Pertahankan kepatenan
membaik (4) jalan napas
 Kedalaman  Posisikan semi fowler
napas cukup  Lakukan penghisapan
membaik (4) lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3 Bersihan Jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Napas Tidak tindakan keperawatan Tindakan
Efektif (D.0149) selama 3 x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan bersihan  Identifikasi kemampuan
dengan sekresi jalan nafas meningkat, batuk
yang tertahan dengan kriteria hasil ;  Monitor adanya retensi
 Produksi sputum
sputum cukup  Monitor tanda dan gejala
menurun (4) infeksi saluran napas
 Mengi,  Monitor input dan output
whezing, cukup cairan (mis.jmlah dan
menurun (4) karakteristik)
 Dispnea cukup Terapeutik
menurun (4)  Atur posisi semi fowler
 Pola nafas  Pasang perlak dan bengkok
membaik (4) dipangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedure batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 2
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspretoran,
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI 2017. Standar Diagnose Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indicator

Diagnostic 2017. Tim pokja SDKI DPP PPNI

SLKI 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan 2018. Tim pokja SDKI DPP PPN

SIKI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan

Keperawatan 2018. Tim pokja SDKI DPP PPNI