KRONOLOGIS KEMATIAN PADA PASIEN By..

DI DESA MOPU
KECAMATAN BUKAL BULAN MEI TAHUN 2022

Tanggal pengkajian : 18 Juli 2016

Tempat pengkajian : Rumah pasien
A. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Suku/Bangsa :

Golongan Darah :

Sumber Informasi : Klien dan keluarga

2. Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT KELUHAN

1. Riwayat Keluhan utama :

Keluarga klien………………………….

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien………………………….

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Kesehatan yang pernah dialami :……….

2. Riwayat perawatan : ………………………..

D. Riwayat alergi : ………………………………………………

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mengalami sakit seperti yang klien alami saat

ini

Genogram :

G1 :

G2 :

G3 :

Keterangan :

G1 : bapak dan ibu klien telah meninggal karena faktor usia.

G2 : klien dan saudara-saudaranya, semuanya masih hidup dan sehat

G3 : klien menikah dan memiliki 4 orang anak, semuanya masih hidup dan sehat
 : Laki-laki : Klien

: Perempuan : Garis Keturunan

: Meninggal

F. RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL

1. Pola koping :

2. Harapan klien terhadap penyakitnya :

3. Factor stressor : tidak ada

4. Koping diri : Positif

5. Pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit :

6. Hubungan dengan anggota keluarganya :

7. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : sangat baik

8. Aktivitas social :

9. Bahasa yang digunakan :

10. Keadaan lingkungannya : baik

11. Kegiatan keagamaan :

G. Keyakinan tentang kesehatannya :

H. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit Setelah sakit

1 Makan

 Frekuensi 3x sehari
3x sehari

 Komposisi Nasi, ikan, sayur

Bubur, sayur, ikan
Baik
 Nafsu makan Cukup baik
 Minum
2
 Frekuensi/ jumlah 8 – 10 gelas 8 – 10 gelas

 Komposisi Air putih, the Air putih, teh kotak

3 Istrahat / Tidur

 Kebiasaan tidur : siang 14.00 – 17. 30 15.00 – 17.00

 Kebiasaan tidur malam 21.00 – 04.30 22.00 – 05.00

10 jam (cukup) 9 jam (cukup)

 Jumlah jam tidur
4
Eliminasi BAK
4 – 5 x sehari -
 Frekuensi / volume
Jernih, amoniak -
 Warna / bau
Tidak ada kateter
 Alat bantu
5
Eliminasi BAB
1 – 2 x/hari 1 x/hari
 Frekiensi
Lunak, kuning Lunak, kuning
6  Kosistensi / warna
Dapat beraktifitas Tidan dapat
Aktivitas / Latihan
bebas dengan beraktifitas karna

sendirinya kaki luka (ulkus)

dan terpasang wsd

7

Personal Hygiene
2 – 3 kali 1 – 2 kali/ diwaslap
 Mandi

 Berpakaian Rapi Dibantu keluarga

Mandiri Di bantu keluarga

 Penampilan
Cukup bersih
 Kebersihan bersih