Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode

Puskesm

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

21
8 Mopu 1

9 Potangoan

10 Unone 1

11 Yugut 3

12 Diat

13 Biau 1

14 Bungkudu

TOTAL 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang
 5 Mooyong

6 Modo 1

7 Mulat

22
8 Mopu

6 Potangoan

10 Unone

11 Yugut

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

23
8 Mopu

9 Potangoan

10 Unone

11 Yugut
 12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

24
8 Mopu

9 Potangoan

10 Unone

11 Yugut

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya
 Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/

Tahun Jml mela Jml melapor

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

1 63

1 13

46

10

21

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 202 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

1
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode

Puskesm

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal 2

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

9
8 Mopu 1

9 Potangoan 2

10 Unone 3

11 Yugut

12 Diat

13 Biau 1

14 Bungkudu

TOTAL 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun 1

3 Rantemaranu

4 Binuang 1
 5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

10
8 Mopu 2

6 Potangoan

10 Unone 4

11 Yugut 1

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun 1

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

11
8 Mopu

9 Potangoan 2

10 Unone

11 Yugut
 12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal 1

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang 1

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat 1

12
8 Mopu

9 Potangoan 1

10 Unone 3

11 Yugut 1

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu 1

TOTAL 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya
 Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/

Tahun Jml mela Jml melapor

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

2 33

2 11

1 7

16

15

18

18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 139 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

17 31

5 35

1 22

8
 15

15

44

18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 205 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

6 18

10 22

12

15

3 16

10

39

68

9
 13

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0 239 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

3 13

3 11

4 17

16

33

14

11

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 166 0
 Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode

Puskesm

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang 1

5 Mooyong

6 Modo 1

7 Mulat

5
8 Mopu

9 Potangoan 1

10 Unone

11 Yugut

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu 1

4 Binuang 2
 5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

6
8 Mopu

9 Potangoan

10 Unone

11 Yugut

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat

7
8 Mopu

9 Potangoan 2

10 Unone 1

11 Yugut 1
 12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Kasus
Diare Tersangka AFP
Desa/ Minggu Tersangka Tersangka Sindrom Gigitan
No Diare Malaria
Demam Pneumonia
Berdarah
Demam Jaundice
Tersangka Flu Burung Tersangka Tersangka Tersangka (Lumpuh
Hewan
Tersangka Tersangka
Kelurahan Ke Akut Konfirmasi atau Cikungunya pada Campak Difteri Pertussis Layuh Antrax Leptospirosis
Dengue Tifoid Akut Penular
Disentri Manusia Mendadak)
Rabies

K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5

1 Bukal

2 Winangun

3 Rantemaranu

4 Binuang

5 Mooyong

6 Modo

7 Mulat 1

8
8 Mopu

9 Potangoan 3

10 Unone

11 Yugut

12 Diat

13 Biau

14 Bungkudu

TOTAL 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Minggu sebelumnya
 Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/

Tahun Jml mela Jml melapor

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

16

18

12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

10

10

1 39

1 13
 7

15

13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 127 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

11

15

34

18

31
 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 133 0

Jumlah
Kluster Tersangka ILI Jumlah
Tersangka Total
Tersangka Penyakit
Meningitis/
Tetanus Tersangka (Influenza Tersangka Total
Kolera yg tdk Neaonatoru Tetanus Like HFMD Meningga
Encephalitis Kunjungan
lazim m Iliness) l

K M K M K M K M K M K M K M
6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

7 12

15

10

16

17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 99 0
 Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)

Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….

Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian

Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :

Kolera Polio Malaria

Pes Difteri Avian Inf

DBD Pertusis Antraks

Campak Rabies Leptospirosis

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….

Sakit perut Pingsan ……………………………….

hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….

Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

 Syok Ikterus ……………………………….

Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)

……………………………………………………………………
-

Chikungunya

Keracunan

…………………………………

…………………………………

Bercak putih faring

Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Perdarahan

Gatal-gatal

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….
……………………………….

……………………………….

………………………………………………………………………………………