LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH**)

(Dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun :
Desa /kelurahan *) : RT : RW :
Di Kecamatan :
Kabupaten :

Telah terjadi sejumlah……………….……..……………………penderita

dan sejumlah ..…………………………….…………………....kematian tersangka penyakit

Diare Campak Tetanus neonatorum Hepatitis Rabies

Kolera Diphteri Polio/AFP Ensefalitis Pes/Antraks*)

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan

DSS Tetanus Frambosia Tifus perut …………….

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih di pharinx
Menggigil Pilek Meringkal pada lipatan paha/ketiak
Turgor jelek Pusing Perdarahan
Kaku kuduk Kesadaran menurun Nyeri Telan
Sakit perut Pingsan Tidur Ngorok
Hydro phobi Bercak merah di kulit Bullnek
Kejang-kejang Lumpuh Nafas Cepat
Shock Icterus Bercak merah di mata
Batuk beruntun Sesak nafas mata berair,

Tindakan yang telah diambil :

» Pelacakan
» Penyuluhan
» Pemberian Profilaksis
» Pengambilan Spesimen
Kab/Kota, …......................
Catatan : Kepala Dinas Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu
**) Formulir W1 ini harus disusuli segera dengan :
1 Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2 Rencana Penanggualangan
….............................................
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis penderita kematian tersangka penyakit. Bila desa, kelurahan,
NIP. ….....................................
kecamatan, Kab/Kota yang terjangkit lebih dari satu maka diharapkan perincian P/M masing-masing ditulis di balik
formulir ini
Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Jawa Timur Kabupaten Pasuruan Nomor EPID C-

Kasus KLB KLB ke Nomor KLB
Sumber Laporan Nama unit pelapor
Tanggal Terima Laporan Tanggal Pelacakan
INFORMASI KASUS
Nama Kasus Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Umur: Tahun Bulan Hari
Alamat
Kelurahan Kecamatan
Nama Orangtua/Wali No. Kontak Orangtua/Wali
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash
Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Sumber Informasi
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Jenis Sampel Darah
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana

(…………………………………)
No. Kontak :

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop

Form MR04

Formulir Permohonan Pemeriksaan Spesimen Campak

Kepada
Yth. Laboratorium ………/Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
di……………………………….

Bersama ini kami kirimkan spesimen darah / urin*) dari kabupaten/kota …………………...., provinsi …………………….........
dengan daftar sebagai berikut:
Jenis Tanggal Tanggal
Nomor Umur Jenis spesimen
No Nama Kelamin Alamat pengambilan Pengiriman
EPID (Tahun) (darah / urin)
(L/P) specimen specimen

Tembusan: ………………………., tanggal ……………………..

- ………………………… Pelaksana……………………
- ………………………

(……………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 Format 7.1 FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Pasuruan Propinsi: Jawa Timur Nomor EPID: 13.19.22.003
Sumber Laporan berasal: RS
Nama instansi pelapor: RSUD dr Sudarsono Kota Pasuruan
Tanggal laporan diterima: 17/02/2022 Tanggal pelacakan: 20/02/2022
I. Identitas Penderita
Nama penderita: M. SULTHAN Jenis kelamin: L ● P

Tanggal lahir: 18/05/2019 Umur: 2

……..tahun; 10 -
……..bulan; ………..hari
Alamat: Dusun Gembyang RT 1 RW 3
Kelurahan/desa: Sungi Kulon Kecamatan: Pohjentrek
Nama orang tua: ABDUL KHOLIK / SILVIA HARINI
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: 03/02/2022 Tanggal mulai lumpuh: 11/02/2022
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
Ya Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit : RSUD dr Sudarsono Kota Pasuruan
berobat ke Rumah Tanggal berobat : 16/02/2022
Sakit?
Diagnosis : Polineuropati + Bone Pain No. rekam medik: -
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya ● Tidak
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? ● Ya Tidak
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda ● Ya Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya ● Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan Ya ● Tidak ● Ya Tidak
• Tungkai kiri ● Ya Tidak ● Ya Tidak
• Lengan kanan ● Ya Tidak ● Ya Tidak
• Lengan kiri ● Ya Tidak ● Ya Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
 Format 7.2 F
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, ● Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
● Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke
rumah anak yang baru mendapat imunisasi ● Ya ● Tidak Tidak tahu
polio?
V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV 1x ● 2x ● 3x 4x ● Belum pernah ● Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV 1x ● 2x ● 3x ● 4x ● Belum pernah ● Tidak Tahu

rutin Sumber informasi
● KMS/catatan Jurim Ingatan responden

Jumlah dosis ● 1x ● 2x ● 3x ● 4x ● 5x ● 6x
PIN, Mop-up, Belum pernah ● Tidak Tahu
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
● Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen: Orang Tua Menolak diambil spesimen

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: Merlita Fitriana Bone Pain + Polineuropaty
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA dr. Sri Lestari
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:

No. Telp./ HP: -

Tanda tangan:

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop

 Format 9
Formulir Permintaan Pemeriksaan Spesimen FP-S1

Kepada
Yth.
Laboratorium…………/ Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur
Bersama ini kami kirimkan spesimen tinja kasus AFP dari kabupaten/kota …………………….., propinsi ……………………..

Nama penderita: .. ………………………………… Nomor EPID: ……………………………

Tanggal pengiriman spesimen ke

lab:
Kondisi spesimen waktu di terima  Baik  Volume kurang  Tidak dingin  Kering  Pot bocor
di propinsi:
Bila kondisi spesimen tidak baik, apakah  Ya  Tidak, alasan:………………………………………
dilakukan pengambilan ulang spesimen?

Catatan: Formulir FP1 terlampir

Tembusan: ………………………., tanggal ……………………..

- Kasubdit. Surveilans Epidemiologi Kepala ……………………

- ……………………
- ………………….
(……………………………..)
Form DIF-1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI SUSPEK DIFTERI

Provinsi : NO EPID: D -
Kode Kode Tahun Nomor urut
Kab/Kota : Provinsi Kab / Kasus kasus
Kota dimulai dari
Puskesmas : 001

I. Identitas Pelapor
1 Nama :
.2 Nama Kantor & Jabatan :
.3 Kabupaten/Kota :
.4 Provinsi :
.
5 Tanggal Terima Laporan : / /20__
.6 Tanggal Pelacakan Laporan : / /20__

II. Identitas Penderita

1. Nama :
2. Nama Orang Tua/KK :
3. Jenis Kelamin : L / P *) Tgl. Lahir : ___ /___ / ____
4. Umur : ………… tahun ………… bulan
5. Berat Badan : Kg
6. Tinggi badan : Cm
8. Alamat Lengkap :
9. Desa/Kelurahan : Kecamatan :
11. Kabupaten/Kota : Provinsi :
12. Tel/HP :
13. Pekerjaan :
14. Alamat Tempat Kerja :
15. Orang tua/ Wali/ Saudara
:
dekat yang dapat dihubungi
16. Alamat Lengkap Wali :
17. Desa/Kelurahan : Kecamatan :
19. Kabupaten/Kota : Provinsi :
21. Nomor Telepon / HP :

III. Riwayat Sakit

1 Tanggal mulai sakit (sakit tenggorokan) : ___ / ___ /20__
2 Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3 Gejala dan Tanda Sakit
a) Demam Tanggal : ___ / ___ /20__
b) Sakit Tenggorokan Tanggal : ___ / ___ /20__
c) Leher Bengkak Tanggal : ___ / ___ /20__
d) Sesak nafas Tanggal : ___ / ___ /20__
e) Pseudomembran Tanggal : ___ / ___ /20__
f) Gejala lain, sebutkan ____________________________________

1
Form DIF-1

4 Status imunisasi Difteri:

a. Belum Pernah b. Pernah, c. Tidak tahu
Jika Pernah:
1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
2) DPT-HB-Hib Booster (Usia 18 bulan) Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
3) DT kelas 1 Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
4) TD kelas 2 dan 5 Tanggal/ tahun Pemberian: ___ /___ / ____
Sumber Informasi :
a. KMS b. Buku KIA c. Ingatan responden d. Lain-lain, ___________________
5 Status Gizi
a. Buruk b. Kurang c. Baik
6 Jenis Spesimen yang diambil:
a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
7 Tanggal pengambilan spesimen : ___ /___ / 20__ No. Kode Spesimen: ________
8 Tanggal pengiriman specimen : ___ /___ / 20__

IV. Riwayat Pengobatan

1 Penderita berobat ke :
a. Rumah Sakit Tanggal : ___ / ___ /20__ Tracheostomi : Ya / Tidak
b. Puskesmas Tanggal : ___ / ___ /20__
c. Dokter Praktek Swasta Tanggal : ___ / ___ /20__
d. Perawat/mantri/Bidan Tanggal : ___ / ___ /20__
e. Tidak Berobat
2 Diagnosis sebagai suspek difteri : Ya / Tidak Tanggal : ___ / ___ /20__
3 Pemberian antibiotic : Ya / Tidak Tanggal : ___ / ___ /20__
Jenis : ________________________________________
4 Pemberian ADS :
a. Ya Dosis (IU) : _______________ Tanggal : ___ / ___ /20__
b. Tidak Alasan : _______________________________________
5 Obat lain : ____________________________________________________________
6 Kondisi kasus saat ini : a. Masih sakit
b. Sembuh Tanggal : ___ / ___ /20__
c. Meninggal Tanggal : ___ / ___ /20__

IV. Riwayat Kontak

1. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah bepergian?
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan daerahnya:
___________________________________________________________________
2. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman / saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
___________________________________________________________________

2
Form DIF-1

3. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
___________________________________________________________________

V. Kontak kasus
Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak
10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa
penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar
1 meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu rumah / asrama,
tetangga / kerabat / pengasuh, teman kelas / bermain / guru, teman kerja, petugas
kesehatan, yang merawat kasus.

Berapa kali pernah

Umur Hub dgn
No Nama Alamat imunisasi Difteri
(thn) Kasus (DPT-HB-HiB/DT/Td)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
dst

3
Form DIF – 4

Formulir Permohonan Pemeriksaan Spesimen Difteri

Kepada
Yth. Laboratorium ………/Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur
di……………………………….

Bersama ini kami kirimkan spesimen usap hidung / usap tenggorok / usap luka*) dari kabupaten/kota ................................... ,
provinsi ....................................... dengan daftar sebagai berikut:
Jenis Tanggal Tanggal Jenis spesimen
Nomor Umur
No Nama Kelamin Alamat pengambilan Pengiriman (usap hidung / usap
EPID (Tahun)
(L/P) specimen specimen tenggorok / usap luka)

Tembusan: ………………………., tanggal ……………………..

- ………………………… Pelaksana……………………
- ………………………

(……………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 Formulir Permohonan Pemeriksaan Spesimen
Dugaan KLB/KLB

Kepada
Yth. Laboratorium BBTKLPP
Di Surabaya

Bersama ini kami kirimkan spesimen dugaan KLB…………………………. dari kabupaten/kota .............................................. ,
provinsi ....................................... dengan daftar sebagai berikut:
Jenis Tanggal Tanggal Jenis spesimen
Umur
No Nama Kelamin Alamat pengambilan Pengiriman
(Tahun)
(L/P) specimen specimen

………………………., tanggal ……………………..

Pelaksana……………………

(……………………………..)

*) Coret yang tidak perlu