Anda di halaman 1dari 11

Lampiran I WI Ka )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 2-Jun-13


Desa/Kelurahan Gunung Tiga
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES Ö


KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut Sukar dibuka


Berak-berak Batuk Bercak Putih Pada Pharinx
Menggigil Pilek Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Turgo Jelek Pusing Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan Nyeri Tekan Sekitar Luka Ö
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : Poskesdes Kelumpang
Obat yang dib erikan amoxicillin (3x1),Pct (1x1)), Vit c (2x1)

Catatan : Mendingin, 2 Juni 2013


Coret yang tidak perlu Kecamatan Ulu Ogan
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit Adi Candra
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
Lampiran I
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 17/5/2013


Desa/Kelurahan Gunung Tiga
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM


KHOLERA DIPTERI POLIO
DHF PERTUSIS MALARIA
DSS TETANUS FRAMBOESIA

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas
Berak-berak Batuk
Menggigil Pilek
Turgo Jelek Pusing
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : di Poskesdes Mendingin
Obat yang diberi Sy Amoxilin erikan amoxAmox(3x1), Pct (3x1), ctm (3x1)

Catatan :
Coret yang tidak perlu
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
1), Pct (3x1), ctm (3x1)
Lampiran I WI
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 1-Jun-13


Desa/Kelurahan Sukajadi
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES Ö


KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..
Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut Sukar dibuka


Berak-berak Batuk Bercak Putih Pada Pharinx
Menggigil Pilek Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Turgo Jelek Pusing Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan Nyeri Tekan Sekitar Luka Ö
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : di Poskesdes Mendingin
Obat yang dib erikan amoxicillin (3x1),Pct (3x1),Ctm (3x1)
Catatan : Mendingin, 1 juni 2013
Coret yang tidak perlu Kecamatan Ulu Ogan
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit Adi Candra
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
Lampiran I WI
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 2-Jun-13


Desa/Kelurahan Gunung Tiga
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES


KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut Sukar dibuka


Berak-berak Batuk Bercak Putih Pada Pharinx
Menggigil Pilek Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Turgo Jelek Pusing Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan Nyeri Tekan Sekitar Luka
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : puskesmas mendingin
Obat yang dib erikan amoxicillin (3x1),Pct (1x1)), Vit c (2x1)

Catatan : Mendingin, 2 Juni 2013


Coret yang tidak perlu Kecamatan Ulu Ogan
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB Ö
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit Adi Candra
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.

Lampiran I WI
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 11-Jun-13


Desa/Kelurahan Belandang
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES
KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut Sukar dibuka


Berak-berak Batuk Bercak Putih Pada Pharinx
Menggigil Pilek Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Turgo Jelek Pusing Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan Nyeri Tekan Sekitar Luka
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : Poskesdes Belandang
Obat yang dib erikan Amox(3x1), Pct (3x1), ctm (3x1)

Catatan : Mendingin, 12 Juni 2013


Coret yang tidak perlu Kecamatan Ulu Ogan
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB Ö
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit Adi Candra
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.

Ö
Lampiran I WI Ka )
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 11/6/2013


Desa/Kelurahan Belandang
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II ) *) :

Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita


Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES Ö


KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut Sukar dibuka


Berak-berak Batuk Bercak Putih Pada Pharinx
Menggigil Pilek Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Turgo Jelek Pusing Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan Nyeri Tekan Sekitar Luka Ö
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : di Poskesdes Mendingin
Obat yang diberi erikan Amox(3x1), Pct (3x1), ctm (3x1)

Catatan : Mendingin, 11 Juni 2013


Coret yang tidak perlu Kecamatan Ulu Ogan
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit Adi Candra
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
Lampiran I WI Ka )
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 21-Sep-21


Desa/Kelurahan Keban Agung
Di Kecamatan : Semidang Aji

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES Ö


KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas Mulut Sukar dibuka


Berak-berak Batuk Bercak Putih Pada Pharinx
Menggigil Pilek Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Turgo Jelek Pusing Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan Nyeri Tekan Sekitar Luka Ö
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah


diambil :

Catatan : Ulak Pandan, 21 September 2021


Coret yang tidak perlu Kepala UPTD Puskesmas Ulak Pandan
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit Sirajuddin Fikri,SKM
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing NIP. 197907052007011024
ditulis dibalik formulir ini.
Lampiran I
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : 3-Jul-13


Desa/Kelurahan Gunung Tiga
Di Kecamatan : Ulu ogan

Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM


KHOLERA DIPTERI POLIO
DHF PERTUSIS MALARIA
DSS TETANUS FRAMBOESIA

Dengan gejala-gejala

Muntah-muntah Panas
Berak-berak Batuk
Menggigil Pilek
Turgo Jelek Pusing
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun

Tindakan Yang Telah dicuci dengan sabun dan diberi antiseptik


diambil : di Puskesmas Mendingin
Obat yang diberi Sy Amoxilin erikan amoxAmox(3x1), Pct (3x1), ctm (3x1)

Catatan :
Coret yang tidak perlu
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
WI Ka )

HEPATITIS SUSPEK RABÖ


ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
MENINGITIS KERACUNAN
THYPUS ABD …………..

Mulut Sukar dibuka


Bercak Putih Pada Pharinx
Meringkil Pada Lipatan paha/ketiak
Pendarahan

Nyeri Tekan Sekitar Luka Ö

), Pct (3x1), ctm (3x1)

Mendingin, 3 Juli 2013


Kecamatan Ulu Ogan

Adi Candra

Anda mungkin juga menyukai