Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
Dengan gejala-gejala
Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
Dengan gejala-gejala
Muntah-muntah Panas
Berak-berak Batuk
Menggigil Pilek
Turgo Jelek Pusing
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun
Catatan :
Coret yang tidak perlu
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
1), Pct (3x1), ctm (3x1)
Lampiran I WI
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)
Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
Dengan gejala-gejala
Lampiran I WI
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)
Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS SUSPEK RABIES
KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES/ANTRAX *)
DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA THYPUS ABD …………..
Dengan gejala-gejala
Ö
Lampiran I WI Ka )
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH **)
Dati II ) *) :
Dengan gejala-gejala
Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
Dengan gejala-gejala
Dati II *) :
)
Telah terjadi sejumlah : 1 Penderita
Dan sejumlah Kematian tersangka penyakit :
Dengan gejala-gejala
Muntah-muntah Panas
Berak-berak Batuk
Menggigil Pilek
Turgo Jelek Pusing
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun
Sakit Perut Pingsan
Hydro-phoby Bercak Merah dikulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk Beruntun
Catatan :
Coret yang tidak perlu
Formulir W I ini harus disusuli segera dengan
1. Hail penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan,dati II yang terjangkit
Lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini.
WI Ka )
Adi Candra