Form MR03

FORMAT NOTIFIKASI RUMAH SAKIT UNTUK KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)

No. Kasus :

Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Dari Rumah Sakit :

Pada tanggal / Bln / Tahun :

Kelurahan :

Kecamatan :

Telah terjadi sejumlah : Penderita

Dan sejumlah : Kematian

No. HP Yang Bisa dihubungi :

Tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS A RABIES

KHOLERA DIFTERI POLIO / AFP ENCHEPALITIS PES / ANTRAX

MERS-CoV PERTUSIS FLU BURUNG (MANUSIA) MENINGITIS KERACUNAN

MALARIA TETANUS FRAMBUSIA LEPTOSPIROSIS CHIKUNGUNYA

HFMD T KLASTER PENYAKIT TIDAK LAZIM

Dengan gejala – gejala :

Muntah – muntah Panas Mulut Sukar Dibuka

Berak – berak Batuk Bercak Putih pd Pharinx

Menggigil Pilek Mringkil pd Lipatan Paha / Ketiak

Turgor jelek Pusing Pendarahan

Kaku Kuduk Kesadaran Menurun ……………………………………………..

Sakit Perut Pingsan ………………………………………………

Hydro-Phoby Bercak Merah di Kulit ………………………………………………

Kejang-kejangan Lumpuh ………………………………………………

Shock Icterus

Batuk beruntun

Tindakan yang telah diambil :

Surabaya,
Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab Pasien,

( )
Petunjuk Teknis :

Form MR03 segera dikirim (< 24 Jam) ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya apabila menemukan tersangka
penyakit tersebut di atas melalui email : dinkes.surveilans@surabaya.go.id dan WA kontak person berikut ini :

1. dr. Poncunugroho : 081217905673

2. M. Ashadi : 085648352670

3. Nurwathoniyah : 081231092085

4. Widya Nur Azizah : 081703487811

5. Dian Chandrayani : 081515792623