LAPORAN BULANAN PELAYANAN IBU HAMIL DI RUMAH SAKIT/ KLINIK/ PRAKTEK BIDAN MANDIRI (PBM) ………………………….

BULAN ………………………… TAHUN ………………..

ALAMAT sesuai KTP dan Domisili (Apabila alamat KTP USIA

UMUR IBU ( Lingkar Lengan Atas (LiLA,
NO NAMA PASIEN ( Ny. ) NIK IBU HAMIL NAMA SUAMI ( Tn. ) dan domisili berbeda). ( Lengkap dengan Kelurahan dan HPHT KEHAMILAN DIAGNOSA ( G..P..A.. )
Th ) ….cm)
Kecamatan ) ( minggu )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : Surabaya,
Petunjuk Pengisian Form Direktur Rumah Sakit/ Klinik
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : diisi nama lengkap pasien ( Ny. )
Kolom 3 : diisi NIK ibu hamil
Kolom 4 : diisi nama lengkap suami pasien ( Tn. )
Kolom 5 : diisi alamat lengkap pasien ( Kelurahan dan Kecamatan )
Kolom 6 : diisi umur pasien dalam tahun
Kolom 7 : diisi Hari Pertama Haid Terakhir
Kolom 8 : diisi usia kehamilan dalam minggu
Kolom 9 : diisi dengan diagnosa kehamilan ( G …P… A... )