SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NIK : …………………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

No. Telp : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan PAP SMEAR.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
ijin Tuhan Yang Maha Esa.
Surabaya, …………………
Petugas Kesehatan Yang membuat pernayataan

( ) ( )