SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Oleh karena S A K I T, perlu diberikan I S T I R A H A T
Selama ………………. Hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
semestinya.

Kediri,

Dokter

(………………………………)
NIP. …………………………