LAPORAN KASUS

PERITONITIS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Pencapaian Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners STIK Immanuel Bandung

Oleh:

Yunita Marcelina Selanno

NIM. 1490120102

PPN XXVI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2021
LAPORAN KASUS

Format Pengkajian

Nama mahasiswa : Yunita Marcelina Selanno

Tempat Praktek :
Tanggal :

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn. B
2. Usia/Tgl. Lahir : 47 tahun/24 Juni 1947
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama/Keyakinan : Islam
5. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
6. Status Pernikahan : Menikah
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. No. MR. : 191919
9. Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2021
10. Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2021
11. Rencana Therapy :
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. R
2. Usia : 45 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Hubungan dengan Klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Tn. B mengatakan nyeri pada bagian perut (abdomen)
P : Nyeri karena peritonitis
Q : Dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Di sekitar abdomen sebelah kiri menyebar sampai ke pinggang dan punggung.
S : Skala 4
T : Nyeri muncul tiba-tiba jika terlalu banyak bergerak dan banyak beraktivitas
2. Faktor pencetus : Nyeri karena peritonitis
( ) bertahap
(+) mendadak
3. Lamanya keluhan : Hal ini sudah dirasakan klien semenjak seminggu lalu sebelum
dibawa ke rumah sakit
4. Timbulnya keluhan : Jika terlalu banyak bergerak dan banyak beraktivitas
5. Faktor yang memperberat:
 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatainya
Sendiri : Nyeri yang dirasakan klien akan hilang jika istirahat sejenak
atau mendapatkan terapi obat farmakologi.
Dibantu orang lain :
7. Diagnosa medic : Peritonitis

III. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mempunyai sakit maag sejak dua tahun yang lalu, sehingga klien hanya sakit maag
biasa. Klien sering pergi ke puskesmas untuk mengurangi rasa sakit perutnya, klien hanya
mendapatkan injeksi dan obat oral. Klien belum pernah masuk RS sebelum nya dan klien
juga belum pernah di operasi. Klien tidak memiliki riwayat alergi.

IV. :
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pada bagian
perut seperti menusuk dan sering tiba-tiba muncul saat klien terlalu banyak beraktivitas.
Kemudian dibawa ke dibawa ke RS Immanuel melalui UGD. Pasien terpasang infus RL 20
tpm, TD : 80/60 mmHg, S : 38,5°C, RR : 24x/menit. Klien juga mengatakan badanya panas
dan terasa demam. Klien tampak lemas dan mengatakan mual-mual.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Tn. B tidak memiliki riwayat penyakit ini sebelumnya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga Tn.B tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang Tn.B
derita saat ini
 V. Genogram

47

Ket :

Pasien Pria Meninggal

Pria Wanita Meninggal

Wanita Tinggal serumah

VI. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum

Makan
- Jenis makanan Nasi, Lauk, Pauk Nasi, Lauk, Pauk
-
- Frekuensi 3x/sehari 2x/sehari
- Jumlah Makanan Habis 1 porsi Habis stengah Porsi
- Bentuk Makanan Padat Padat dan cair
-
- Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Gangguan/Keluhan Tidak ada Kurang selera makan

Minum
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi 6-7 Gelas/ sehari 5-6 Gelas/sehari
- Jumlah Minuman ± 200 cc ± 100 cc
- Gangguan/keluhan - -
2. Pola Eliminasi
 BAB
- Frekuensi ± 1-2x/sehari ± 1x/sehari
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Konsistensi dan Warna Lembek dan kuning Lembek dan kuning

- Bau Bau Khas Bau Khas

- Gangguan/Keluhan - -

BAK
- Frekuensi ± 4-5 kali/sehari, ± 3-4 kali/sehari
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Warna Kekuningan Kekuningan
- Bau Bau Khas Bau Khas
- Gangguan/Keluhan - -
3. Pola istirahat/tidur

Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan 2-3 jam tidak ada keluhan Jika nyeri dirasakan klien
istirahat & tidur) susah untuk tidur

Malam : (waktu, lama, kualitas/gangguan 6-8 jam tidak ada keluhan 3-4 jam saja. Jika nyeri
istirahat & tidur) dirasakan klien susah untu
tidur
4. Personal Hygiene
- Mandi 2x/ sehari 2x/ sehari
- Cuci rambut 2x/ Minggu 2x/ Minggu
- Gosok gigi 2x/sehari 2x/sehari
- Ganti Pakaian 2x/sehari 2x/sehari
- Gunting Kuku ± 1-2 kali/minggu ± 1-2 kali/minggu

- Gangguan / Masalah Tidak ada Tidak ada

5. Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisasi /Jenis Makan, berganti pakaian, Makan, berganti pakaian,
aktifitas mandi semuanya normal dan mandi dilakukan di tempat
- dapat dilakukan sendiri tidur dan dibantu keluarga.

-
- Waktu/lama/frekuensi 3-4 jam/hari Tidak bisa beraktivitas
- Gangguan/masalah Tidak ada secara normal dan
maksimal
6. Kebiasaan Lain
Merokok Tidak Tidak
Alkohol Tidak Tidak
VII. Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep diri :
 Gambaran diri
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian tubuh yang
tidak disukai klien mengatakan biasa-biasa saja.
 Identitas diri
Status klien dalam rumah sebagai seorang suami dan ayah
 Peran Diri
Klien merasa bersedih karena tidak dapat membantu pekerjaan rumah tangga seperti
biasanya.
 Ideal diri
Klien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan tubuhnya dapat berfungsi dan bergerak
lagi seperti biasanya agar dapat membantu pekerjaan rumah tangga dan dapat bekerja
untuk memenuhi kebutuhan hidup
 Harga diri
Klien merasa harga diri rendah, karena tidak dapat melakukan/ memenuhi kebutuhan
sendiri tanpa bantuan orang lain/keluarga

2. Pola Kognitif :
Klien tidak tahu mengenai penyakit yang dialaminya dan tidak tahu penyebabnya.
3. Pola Koping :
Jika klien mempunyai masalah, klien selalu membicarakan masalahnya dengan
istri. Karena istri adalah orang yang paling dekat dengan pasien
4. Pola Interaksi:
Hubungan klien dengan petugas kesehatan dan masyarakat baik
Hubungan klien dengan orang lain atau keluarganya baik
Tidak ada hambatan dengan orang lain dalam bersosialisasi
Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah :
Klien mengatakan selalu melakukan ibadah
2. Dukungan Keluaga Klien :
Klien mengatakan keluarganya selalu memberi dukungan serta semangat agar klien
cepat sembuh
3. Riwayat yang biasa dijalankan klien :
VIII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

1. Tanda-tanda distress : Tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia
3. Ekspresi wajah : Lemas
Bicara : Klien mampu bicara dengan baik
Mood : Terlihat tidak baik

4. Tinggi Badan 162 cm, Berat Badan 52 kg

B. Tanda – tanda vital

 Suhu : 38,5˚C
 Nadi : 84x/menit
 Pernafasan : 24x/menit
 TD : 80/60 mmHg

C. Sistem Pernafasan
 Hidung simetris kiri dan kanan , Tidak ada pernafasan cuping hidung , tidak ada secret, tidak
ada polip.
 Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid, tidak ada tumor.
 Dada : Bentuk dada simetris, perbandingan ukuran anterior posterior dengan tranversal,
gerakan dada (kiri-kanan) normal , tidak terdapat retraksi, tidak memakai otot bantu
pernafasan, suara nafas : vesikuler.

D. Sistem Cardio Vaskuler

 Conjungtiva (tidak anemis), Bibir (Pucat)
 Arteri carotis (kuat), tekanan vena Jugalaris (normal)
 Ukuran jantung (Normal)
 Suara Jantung (Normal)

E. Sistem Pencernaan
 Sklera normal, Bibir kering/Pecah-pecah
 Mulut : tidak terdapat stomatitis , Jumah Gigi : 32 gigi, Kemampuan menelan baik.
 Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan, massa terlihat, terjadi distensi abdomen
hypochondriac kiri, peristaltik usus ada tapi lemah
 Tidak ada Haemorroid

F. Sistem Indra
 Mata
Kelopak mata : normal simetris
Bulu mata : normal simetris
Alis : normal
Visus (Gunakan Snellen Chard) : normal
 Lapang Pandang : normal
 Hidung
Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tidak ada trauma,tidak ada mimisan
Tidak ada secret yang menghalangi penciuman
 Telinga
Keadaan daun telinga normal simetris, kanal uaditorius : bersih, Fungsi pendengaran : baik,
membrane Tympani normal

G. Sistem Syaraf
A. Fungsi Cerebral
 Daya ingat: baik, Perhatian dan perhitungan baik, Bahasa Indonesia,
 Kesadaran : Eyes 4, Motorik 6, Verbal 5
 Bicara Ekspresive dan resiptive

B. Fungsi Cranial
1) Nervus I: Olfaktoris
Klien mampu mengidentifikasi bau dengan baik.
2) Nervus II: Optikus
Visus dan Lapang Pandang normal ( mampu melihat dengan baik )
3) Nervus III,IV,VI : Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusen/ N VI
Gerak bola mata normal simetris, Pupil Isokhor
4) Nervus V: Trigeminus
Klien mampu membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul.
5) Nervus VII: Fasialis
Klien mampu berekspresi senyum, walaupun sedikit meringis.
6) Nervus VIII : Vestibulocochlearis
Klien mampu mendengar dengan baik.
7) Nervus IX : Glossopharingeus , Nervus X : Vagus
Klien mampu membuka mulutnya, mengunyah makanan dan menelannya.
8) Nervus XI : Aksesorius
Pergerakan tangan masih normal, kecuali sebelah kanan yang terbatas
9) Nervus XII : hypeglosus
Klien tidak kesulitan dalam menelan ( pergerakan lidah normal )

 Fungsi Motorik : Pada pemeriksaan motorik, pasien mampu berjalan, hanya saja pasien
berbaring ditempat tidur.

 Fungsi Sensorik : Suhu 36,5˚C. Nyeri : Pasien meraskan nyeri pada abdomen kanan bawah,
pasien mampu merasakan getaran.

 Posisi : Pasien berbaring

 Refleks : Bisep, Trisep dan Patella adalah gerakan Fleksi monosinaps Babinski : Gerakan fleksi
Tritasi meningen : Tidak ada Kaku Kuduk, tidak ada Lasaque Sign, Brudzinki Sign,
 H. Sistem Muskuloskeletal

 Kepala : Bentuk Kepala bulat, Gerakan normal

 Lutut : Tidak ada bengkak, tidak ada kaku, gerakan normal.
 Kaki : Tidak ada bengkak, gerakan normal, kemampuan berjalan: belum dapat berjalan
karena ada nyeri
 Tangan : Tidak ada bengkak, gerakan normal, bahu normal simetris

I. Sistem Integumen
 Rambut : Warna kecoklatan, mudah di cabut
 Kulit : Warna putih, lembab, bulu Kulit (+), tidak ada erupsi, tidak ada tahi lalat, tidak
ada ruam, tekstur halus
 Kuku : Warna normal, tidak mudah patah, bersih

J. System Endokrin
 Kelenjar Thyroid tidak ada pembengkakan,
 Tidak ada ekskresi urine berlebihan,
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, adanya keringat berlebihan karena nyeri.
 Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

K. Sistem Perkemihan
 Tidak ada odema palpebra, Tidak ada moon Face, tidak ada Odema anasarka
 Keadaan kandung kemih normal ( tidak ada nyerih atau perih )
 Tidak ditemukan gejala nocturia, tidak ada gejala dysuria, tidak ada gejala kencing batu
 Tidak ada Penyakit seksual

L. Sistem Reproduksi
Wanita
Payudara: Putting dan Areola mamae normal simetris, dan bentuk simetris.
Labia mayora dan minora : lembab dan bersih, tidak ada bau

M. Sistem Immun
 Alergi : tidak ada alergi
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : Tidak ada

IX. Data Penunjang

Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Keterangan Hasil

Senin, 31 Mei 2021 1. X-Ray Tidak ada udara, tidak ada
09.00 WIB 2. USG dan CT scan abses, adanya distensi
abdomen

X. Terapi
 Terapi obat dokter :
Terapi obat dokter : Cairan IV dengan diberikan IVFD RL 1000 cc/24 jam, Ketorolak 30 mg/8 jam/iv,
Cefriaxone 1 gr/12 jam/iv, Ranitidine 1 amp/12 jam/iv,

XI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Mikroorganisme, Nyeri
Tn. B mengatakan nyeri pada bagian perut apendiksitis, tukak peptic,
(abdomen) disentri, divertikulus, dan
P : Nyeri karena peritonitis operasi yang tidak steril
Q: Dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Di sekitar abdomen sebelah kiri menyebar
sampai ke pinggang dan punggung. Inflamasi pada peritonium.
S : Skala 4
T : Nyeri muncul tiba-tiba jika terlalu banyak
bergerak dan banyak beraktivitas
Peritonitis
DO :
 Palpasi: terdapat nyeri tekan pada
hypochondriac kiri Pelepasan berbagai
 Auskultasi: peristaltik usus ada tapi lemah mediator kimiawi
 Perkusi: Nyeri ketuk dan bunyi timpani terjadi (histamine,
akibat adanya flatulen. bradikin,serotonin)
 Klien takut bergerak terlalu banyak
 Klien sangat berhati-hati ketika ingin bergerak
 Klien tampak meringis ketika merasa nyeri Merangsang perasa nyeri
 TD : 80/60 mmHg
 Nadi : 84x/Menit
 Resp2irasi : 22x/Menit Nyeri

2. DS : Mikroorganisme, Hipertemia
Tn. B mengatakan badannya panas apendiksitis, tukak peptic,
disentri, divertikulus, dan
DO : operasi yang tidak steril
 Badan teraba panas
Suhu : 38,4ºC.
Inflamasi pada peritonium.

Peritonitis

Perangsang pirogen di
 hipotalamus

Memicu pengeluaran
prostaglandin

Memacu kerja thermostat

hipotalamus

Suhu tubuh meningkat

Hipertemia

3. DS : Mikroorganisme, Defisit Nutrisi

Tn. B mengatakan mual-mual apendiksitis, tukak peptic,
disentri, divertikulus, dan
DO : operasi yang tidak steril
 Klien tampak lemas
 TD : 80/60 mmHg
 Nadi : 84x/Menit Inflamasi pada peritonium.
 Respirasi : 22x/Menit

Peritonitis

Depolarisasi bakteri dan

virus ke sistem GE

Gangguan pada lambung

(meningkatkan HCL)

Reaksi mual dan muntah

Defisit Nutrisi

I. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisik
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

II. PRIORITAS MASALAH

1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisik
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
Rencana Keperawatan
Nama Klien : Tn. D
Nomor RM : 191919
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan Agen pencedera Fisik
ditandai dengan :
DS :
Tn. B mengatakan nyeri pada
bagian perut (abdomen)
P : Nyeri karena peritonitis
Q: Dirasakan seperti ditusuk-
tusuk
R : Di sekitar abdomen
sebelah kiri menyebar sampai
ke pinggang dan punggung.
S : Skala 4
T : Nyeri muncul tiba-tiba jika
terlalu banyak bergerak dan
banyak beraktivitas
DO :
 Palpasi: terdapat nyeri
tekan pada hypochondriac
Nama Mahasiswa : Yunita M. Selanno
NPM : 1490120102
Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
TUPEN
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Agar mengetahui skala nyeri
keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri yang dirasakan klien
diharapkan nyeri berkurang
- Identifikasi respons nyeri non verbal - Agar mengetahui apa saja reaksi
TUPAN nonverbal klien terkait
ketidaknyamanan yang dirasakan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
- Monitor TTV - Agar mengetahui kondisi terkini
diharapkan dengan Kriteria Hasil :
klien
 Klien sudah tidak meringis
kesakitan - Fasilitasi istirahat dan tidur - Menjaga kondisi klien tetap baik
 Skala nyeri menjadi 2 dengan istirahat yang cukup
 TTV klien dalam batas normal - Ajarkan Teknik non farmakologis
yaitu : untuk mengurangi rasa nyeri - Agar mengurangi rasa nyeri yang
TD : 120/80 mmHg (Teknik relaksasi napas dalam) dirasakan klien juga
N : 60-100x/menit meningkatkan relaksasi dan
RR : 18-24x/menit kemampuan koping klien
 Klien merasa nyaman
- Agar menghilangkan nyeri
- Penatalaksanaan dalam pemberian
 kiri analgetik inject keterolac
 Auskultasi: peristaltik usus
ada tapi lemah
 Perkusi: Nyeri ketuk dan
bunyi timpani terjadi akibat
adanya flatulen.
 Klien takut bergerak terlalu
banyak
 Klien sangat berhati-hati
ketika ingin bergerak
 Klien tampak meringis
ketika merasa nyeri
 TD : 80/60 mmHg
 Nadi : 84x/Menit
 Respirasi : 22x/Menit

2 Hipertemi berhubungan TUPEN

dengan proses penyakit - Identifikasi penyebab hipertemia - Mengetahui secara pasti
Setelah dilakukan tindakan penyebab hipertemia
DS : keperawatan selama 1 x 24 jam
Tn. B mengatakan badannya diharapkan hipertemi berkurang
panas - Monitor suhu tubuh
TUPAN - Agar mengetahui keadaan
umum klien dengan suhu
DO : Setelah dilakukan tindakan tubuh terkini
 Badan teraba panas - Sediakan lingkungan yang dingin
keperawatan selama 3 x 24 jam - Agar terciptanya lingkungan
Suhu : 38,4ºC. diharapkan dengan Kriteria Hasil : yang nyaman

 Badan klien tidak panas lagi

- Agar suhu dapat turun
 Suhu tubuh dalam rentang
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 normal 36-37 ºC.
- Lakukan pendinginan eksternal
- Anjurkan tirah baring
- Penatalaksanaan pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika perlu
- Upaya untuk menurunkan
suhu kembali ke normal
- Agar dapat beristirahat
dengan baik
- Agar nutrisi tetap terpenuhi
dan suhu bisa turun

3. DS : TUPEN
Tn. B mengatakan mual-mual
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi status nutrisi - Untuk mengetahui status
DO : keperawatan 1x24 jam diharapkan nutrisi terkini klien
ketidakseimbangan nutrisi kurang
 Klien tampak lemas
 TD : 80/60 dari kebutuhan tubuh teratasi - Agar mengetahui jenis
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan yang tidak boleh
mmHg TUPAN makanan
 Nadi : dikonsumsi
84x/Menit Setelah dilakukan tindakan
 Respirasi : 22x/Menit keperawatan selama 3 x 24 jam - Monitor berat badan
- Untuk mengetahui berat badan
 BB : 52 kg diharapkan dengan kriteria hasil :
terkini

 Adanya peningkatan BB sesuai

- Berikan makanan tinggi kalori dan
dengan tujuan tinggi protein
 BB ideal sesuai dengan TB - Agar kandungan kalori dan
 Mampu mengidentifikasi protein terpenuhi
kebutuhan nutrisi - Penatalaksanaan pemberian
 Tidak ada tanda-tanda medikasi sebelum makan
malnutrisi - Untuk mengurangi mual
 Menunjukan peningkatan
fungsi pengecapan dari
 menelan
 Tidak terjadi penurunan BB
yang berarti

III. CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1 Juni 2021

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri.

07.00 kualitas, intensitas nyeri

O : Klien terlihat masih meringis
R:
 Klien mengatakan nyeri dibagian perut karena P : Intervensi dilanjutkan
adanya peritonitis
I:
 Skala 4
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal 1. Memonitor tanda-tanda vital
07.10
R : Klien tampak meringis saat bergerak 2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
3. Memonitor tanda-tanda vital 3. Mengajarkan Teknik non farmakologis
10.00 N: 85 x/m 4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik inject

RR: 22x/m keterolac

TD : 80/60 mmHg
E:
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien mengatakan kurang dapat istirahat dan tidur 1. TTV dalam batas normal
13.00
dengan baik 2. Klien merasa nyaman
3. Nyeri berkurang

5. Mengajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi

14.00 rasa nyeri (Teknik relaksasi napas dalam)

R : Klien mengatakan nyeri agak berkurang
 6. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik inject
keterolac
14.15
R : Klien mengatakan nyeri agak berkurang

Dx 2
1. Mengidentifikasi penyebab hipertemia
08.00 S : Klien mengatakan badannya masih terasa panas.
R : Klien mengatakan panas disebabkan mungkin karena
peritonitis O : Suhu : 38,3º C.
08.15 2. Memonitor suhu tubuh
P : Intervensi dilanjutkan
S : 38,3º C.
I:
3. Menyediakan lingkungan yang dingin.
08.30
R : Klien mengatakan merasa agak sejuk. 1. Memonitor suhu tubuh
4. Membasahi dan kipasi bagian tubuh 2. Menyediakan lingkungan yang dingin
08.35 R : Klien mengatakan sedikit dingin dengan bagian tubuh 3. Membasahi dan kipasi bagian tubuh
yang dibasahi 4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan tirah baring E:
09.30
R : Klien mengatakan merasa mendingan saat tirah
1. Suhu tubuh kembali normal
2. Badan tidak panas
Dx 3 S : Klien mengatakan mual-mual
1. Mengidentifikasi status nutrisi
09.00 O : BB : 52 kg
R : Klien mengatakan hanya menghabiskan setengah porsi
makanan. P : Intervensi dilanjutkan
 09.15 2. Memonitor berat badan I:
BB : 52 kg.
1. Mengidentifikasi status nutrisi
3. Penatalaksanaan pemberian medikasi sebelum makan
09.45 2. Memonitor berat badan
(ondansetron 8mg)
3. Membasahi dan kipasi bagian tubuh
R : Klien mengatakan mual agak berkurang
E:

1. Status nutrisi baik

2. BB naik
3. Mual berkurang

2 Juni 2021

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx 1 S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri.

1. Memonitor tanda-tanda vital
07.00 O : Klien terlihat masih meringis (Skala : 4)
R:
N: 80 x/m P : Intervensi dilanjutkan

RR: 22x/m
I:
TD : 100/80 mmHg
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
07.10 2. Memfasilitasi istirahat dan tidur 3. Mengajarkan Teknik non farmakologis
R : Klien mengatakan mulai dapat istirahat dan tidur dengan 4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetic
baik mefenamat acid
 3. Mengajarkan Teknik non farmakologis E:
10.00
R : Klien mengatakan nyeri agak berkurang
1. TTV dalam batas normal
2. Klien merasa nyaman
4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik, injeksi
3. Nyeri berkurang
13.00 ketorolac dan pemberian infus NaCl
R : Klien mengatakan nyeri agak berkurang

Dx 2
1. Memonitor suhu tubuh
08.00 S : Klien mengatakan badannya masih terasa panas.
S : 38,0º C.
O : Suhu : 38,0º C.
08.15 2. Menyediakan lingkungan yang dingin.
P : Intervensi dilanjutkan
R : Klien mengatakan merasa agak sejuk.
I:

3. Membasahi dan kipasi bagian tubuh 1. Memonitor suhu tubuh

08.30 R : Klien mengatakan sedikit dingin dengan bagian 2. Menyediakan lingkungan yang dingin
tubuh yang dibasahi 3. Membasahi dan kipasi bagian tubuh
E:
4. Menganjurkan tirah baring
08.35 1. Suhu tubuh kembali normal
R : Klien mengatakan merasa mendingan saat tirah
2. Badan tidak panas
 Dx 3 S : Klien mengatakan mual-mual
1. Mengidentifikasi status nutrisi
09.00 O : BB : 52 kg
R : Klien mengatakan hanya menghabiskan setengah
porsi makanan. P : Intervensi dilanjutkan
09.15 2. Memonitor berat badan I:
BB : 52 kg.
1. Mengidentifikasi status nutrisi
3. Penatalaksanaan pemberian medikasi sebelum makan
09.45 2. Memonitor berat badan
(ondansetron 8mg)
3. Membasahi dan kipasi bagian tubuh
R : Klien mengatakan mual berkurang
E:

1. Status nutrisi baik

2. BB naik
3. Mual berkurang

3 Juni 2021

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx 1 S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri.

1. Memonitor tanda-tanda vital
07.00 O : Klien tampak terlihat tenang dan nyaman (Skala : 2)
R:
 N: 75 x/m P : Intervensi dihentikan
RR: 20x/m
TD : 120/80 mmHg

2. Memfasilitasi istirahat dan tidur

R : Klien mengatakan mulai dapat istirahat dan tidur
07.10 dengan baik

3. Mengajarkan Teknik non farmakologis

R : Klien mengatakan nyeri agak berkurang
10.00

4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik, injeksi

ketorolac dan pemberian infus NaCl
R : Klien mengatakan nyeri agak berkurang
13.00

Dx 2
1. Memonitor suhu tubuh
08.00 S : Klien mengatakan badannya tidak terasa panas.
S : 37,0º C.
O : Suhu : 37,0º C.
08.15 2. Menyediakan lingkungan yang dingin.
P : Intervensi hentikan
R : Klien mengatakan merasa agak sejuk.
 3. Membasahi dan kipasi bagian tubuh
R : Klien mengatakan sedikit dingin dengan bagian
08.30
tubuh yang dibasahi

4. Menganjurkan tirah baring

R : Klien mengatakan merasa mendingan saat tirah
08.35

Dx 3
1. Mengidentifikasi status nutrisi
09.00 S : Klien mengatakan sudah tidak mual-mual
R : Klien mengatakan hanya menghabiskan 1 porsi
makanan. O : BB : 53 kg
09.15 2. Memonitor berat badan
P : Intervensi dihentikan
BB : 53 kg.
3. Penatalaksanaan pemberian medikasi sebelum makan
09.45
(ondansetron 8mg)
R : Klien mengatakan mual berkurang