FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI RSU

RUANGAN RAWAT INAP TANGGAL DIRAWAT 22 MEI 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny P (L/P)Tanggal Pengkajian : 23 MEI 2022
Umur : 52 tahun RM No: 00-03-07-97
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan cemas karena gula darahnya naik dan merasa pusing, perut terasa mual
dan tidak nafsu makan. Demam sudah 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
sudah minum obat paracetamol di rumah namun demam masih naik turun.

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Kondisi pasien saat ini yang berkaitan dengan factor genetik
 Trauma
 Infeksi
v
 Lainnya, Jelaskan : pasien saat ini mengalami penyakit genetik yakni diabetes.

b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Lainnya, Jelaskan : saat ini pasien mengalami penurunan nafsu makan karena mual
yang dialaminya.

c. Keadaan kesehatan secara umum

 Tanda vital : TD : 150/90 mmHg N : 78 x/mnt
S : 37,8 o
C RR : 19 x/mnt
 Ukur : TB : 156 BB : 63 kg turun ya naik

Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan : hipertensi.

 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
  Lainnya, jelaskan : tidak ada
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan :…thypoid
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan :tidak ada
 Sistem Reproduksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangguan.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan : tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan :tidak ada
 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan : tidak ada kelainan
 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan :tidak ada kelainan
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan :tidak ada kelainan
 Sistem Endokrin
 DM v Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan :pasien mengatakan menderita DM sejak 2 tahun ini
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan :tidak ada kelainan

d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma v
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan : saat ini pasien mengalami thyoid

e. Paparan terhadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan: tidak ada

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
 Gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan: pasien tidak pernag mengalami gangguan fungsi otak.
b. Keterampilan verbal
Gangguan keterampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan: tidak ada kelainan
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan : tidak ada
c. Moral
Lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Keluarga broken home Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan tidak ada, pasien tinggal dengan keluarganya dan harmonis.
d. Kepribadian
 Mudah kecewa Mudah putus asa
 Kecemasan tinggi Introvert
 Lainnya, jelaskan cemas, pasien mengatakan khawatir bila gula darahnya tidak turun.
e. Self control
Gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan tidak ada kelainan

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan: perkembangan sesuai usia.
b. Gender
Gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan: tidak ada kelainan pada gangguan identitas
Peran gender
 Sesuai v Tidak sesuai
 Jelaskan : pasien beridentitas perempuan dan sebagai ibu rumah tangga.
c. Pendidikan saat ini
 Kegagalan putus sekolah v
 Lainnya, Jelaskan : pasien mengatakan hanya lulus SD dan tidak tamat ketika SMP
d. Pendapatan
 Kehilangan/penurunan pendapatan
  Lainnya, Jelaskan: pasien mengatakan pendapatannya tidak terjadi penurunan.
e. Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi
 Lainnya, Jelaskan : pasien adalah full sebagai ibu rumah tangga yg kesehariannya
mengurus pekerjaan rumah.
f. Status sosial saat ini
 Tuna wisma Tuna susila
 Tuna daksa Kehidupan terisolasi
 Jelaskan: pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya, aktif dalam kegiatan
sosial (PKK).
g. Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan: pasien beragama kristen protestan, pasien mengatakan aktif
bergereja dan juga aktif dalam ibadah komsel.
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan: pasien mengatakan bahwa hidup dan meninggal sudah di atur oleh Tuhan.
h. Keikusertaan dalam politik
Kegiatan dalam
politik/organisasi
 Gagal berhasil
 Jalaskan : pasien mengatakan tidak suka berpolitik.
i. Kejadian sosial saat ini
Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan: pasien mengatakan semenjak terkena penyakit diabetes selama 2
tahun ini pasien menjadi mudah lelah & sering masuk RS.
Tekanan dalam pekerjaan :
 Lainnya, Jelaskan : pasien tidak bekerja, hanya di rumah sebagai ibu RT
j. Peran sosial
 Isolasi Diskriminasi
 Praduga negative
 Jelaskan : pasien sebagai ibu mempunyai peran untuk mengurus rumah tangga
sebagai pengasuh dan pendidik anak-anaknya. Serta sebagai anggota masyarakat
dari lingkungannya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Riwayat orang tua
 Ayah ibu kedua orang tua
Jelaskan dari riwayat orang tua tidak ada yang mempunyai riwayat gangguan jiwa,
namun dari ibu pasiem memiliki riwayat penyakit hipertensi dan juga DM.
Riwayat pasien
 Trauma
 Infeksi v
 Riwayat janin pada saat pre dan perinatal
 Trauma
 Penurunan oksigen/Aspfiksia
 Ibu :
Perokok Napza/obat HIV/Aids
 Hipertensi v Alkoholik
Preeklamsi/eklamsi
Influenza Trimester I dan II
 Prematur/BBLR
 TORCH
 Jelaskan: tidak dapat dikaji

b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Jelaskan : tidak ada

c. Keadaan kesehatan secara umum

Riwayat Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan : tidak ada
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan : hipertensi
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan: tidak ada
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan : thypoid
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Reprodeksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangg.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan tidak ada

 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan : tidak ada

 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
  Lainnya, jelaskan: tidak ada
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan tidak ada
 Sistem Endokrin
 DM v Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan tidak ada

d. Sensitivitas biologi
 Riwayat penggunaan obat
 Riwayat infeksi dan trauma v
 Riwayat terpapar zat radioaktif
 Jelaskan : pasien riwayat thypoid.

e. Riwayat paparan tehadap racun

 CO Asbestos Obat Mercuri
 Lainnya, jelaskan: tidak ada
B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Riwayat gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan tidak ada

b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan : tidak ada
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan : tidak ada

c. Moral
Riwayat lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Klg broken home Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan tidak ada

d. Kepribadian
 Mudah kecewa Mudah putus asa
 Kecemasan tinggi v Introvert
  Lainnya, jelaskan : saat ini pasien mencemaskan kondisi kesehatannya
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
 Orang tua yang otoriter
 Orang tua pilih kasih
 Lainnya, jelaskan : kehilangan orang tua ( meninggal)
f. Konsep diri
 Gambaran diri : pasien menyukai hidung yang mancung,& tidak menyukai kulit
yang mulai keriput.
 Identitas diri : pasien berjenis kelamin perempuan dengan status istri dan sebagai
ibu rumah tangga. Pasien merasa puas dengan statusnya.
 Peran : pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
 Ideal diri : pasien berharap lekas sembuh dan dapat segera pulang ke
rumahnya,
 Harga diri : hubungan pasien dengan keluarganya terjalin harmonis.
g. Motivasi
Riwayat penghargaan
 Tidak pernah v Sering Kadang-kadang Selalu
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
Riwayat kegagalan
 Tidak pernah Sering Kadang-kadang v Selalu
 Jelaskan : pasien pernah mengalami kegagalan dalam usaha warungnya.
h. Pertahanan Psikologi
Ambang toleransi terhadap stress
 Mudah cemas v Mudah panik Mudah putus asa
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan tugas perkembangan sesuai dengan usia
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan : tidak ada

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan : tugas perkembangan sesuai usia

b. Gender
Riwayat gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan: tidak ada
 Riwayat peran gender
 Sesuai v Tidak sesuai
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan
 Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
 SD v SMP SMA Perguruan tinggi
 Jelaskan ………………………………………………………………………………
d. Pendapatan
 Sesuai dengan kebutuhan v
 Tidak sesuai dengan kebutuhan
 Jelaskan ………………………………………………………………………………
e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi v
 Jelaskan : pasien merasa kesepian karena anak dan suami sibuk bekerja diluar rumah.
f. Status sosial
 Tuna wisma Tuna susila
 Tuna daksa Kehidupan terisolasi
 Jelaskan : tidak ada
g. Latar belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
 Paternalistic
 Tinggal dikota besar v
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan : tidak dibatasi
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan : tidak ada
i. Keikusertaan dalam politik
Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
 Pernah Tidak pernah v
 Jalaskan: pasien mengatakan tidak berminat dengan urusan politik.
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan : pasien mengatakan semenjak terkena penyakit diabetes selama 2
tahun ini pasien menjadi mudah lelah & sering masuk RS.
Tekanan dalam pekerjaan : tidak ada

Riwayat kesulitan mendapatkan pekerjaan

 Pernah Tidak pernah v
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
 k. Riwayat peran sosial
 Isolasi Stigma Diskriminasi
 Stereotype v Praduga negative
 Jelaskan

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

A. KOGNITIF
 Tidak dapat berpikir secara logis
 Inkoheren
 Disorientasi
 Gangguan memori baik jangka panjang atau pendek
 Gangguan Konsentrasi rendah v
 Kekacauan alur pikir
 Ketidakmampuan mengambil keputusan
 Fligh of idea
 Gangguan berbicara
 Perubahan isi piker

B. AFEKTIF
⚫ Afek datar
⚫ Wajah kebingungan
⚫ Kegembiraan berlebihan
⚫ Kesedihan yang berlarut,
⚫ Takut yang berlebihan v
⚫ Marah
⚫ Curiga berlebihan
⚫ Defensif sensitif

C. FISIOLOGIS

⚫ GH naik turun normal

⚫ Prolaktin naik turun normal
⚫ ACTH naik turun normal
⚫ LH naik turun normal
⚫ FSH naik turun normal
⚫ TSH naik turun normal
⚫ Insulin (Naik) naik runtu n rmal
⚫ Katekolamin naik o normal
turun
⚫ Epinerin naik normal
⚫ Norepineprin naik turun
turun normal
⚫ Dopamin naik normal
turun

D. PRILAKU
⚫ Mondar-mandir
⚫ Bicara sendiri
⚫ Tertawa sendiri
⚫ Daya tilik kurang
⚫ Tidak bisa mengontrol diri
⚫ Penampilan tidak sesuai
⚫ Prilaku yang diulang-ulang
⚫ Agresi
⚫ Gelisah v
⚫ Negativism
⚫ Katatonia
⚫ Kaku
⚫ Gangguan ekstrapiramidal
⚫ Gerakan mata abnormal
⚫ Grimacin
⚫ Apraxia
⚫ Gaya berjalan abnormal

E. SOSIAL
⚫ Diam
⚫ Acuh dengan lingkungan
⚫ Paranoid
⚫ Personal hygiena jelek
⚫ Sulit berinteraksi
⚫ Tidak tertarik dengan kegiatan diversional
⚫ Penyimpangan seksual
⚫ Menarik diri

VI. SUMBER KOPING

A. PERSONAL ABILITY
 Ketidakmampuan pemecahan masalah
 Gangguan dari kesehatannya v
 Kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat
 Pengetahuan dan intelegensi rendah
 Identitas ego tidak adekuat

B. SOSIAL SUPPORT
 Individu adekuat tidak adekuat v
 Keluarga adekuat v tidak adekuat
 Kelompok adekuat v tidak adekuat
 Masyarakat adekuat v tidak adekuat
 Jelaskan
…………………………………………………………………………………….

C. MATERIAL ASSET
 Boros v
 pelit
 Tidak punya uang untuk berobat
 Tidak ada tabungan
 Tidak memiliki barang berharga

D. POSITIF BELIEF
 Keyakinan salah terhadap agama
 Tidak memiliki motivasi v
 Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
 Tidak menganggap itu suatu gangguan
VII. MEKANISME KOPING
 ⚫ Regresi v dengan merawat tanaman di pekarangan rumah.
⚫ Proyeksi
⚫ Denial
⚫ Withdrawal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

⚫ CT SCAN tidak ada
⚫ MRI tidak ada
⚫ DNA tidak ada
⚫ Px.LABORATORIUM v
⚫ WAIS (Wechsler Adult Intellegence Scale) untuk orang dewasa
⚫ WISC (Wechsler Intelegence Scale for Children) untuk anak-anak
⚫ TAT (Thematic Appersepsion Test)
⚫ BGT (Bender Gestalt Test)
⚫ MMPI (Minesota Multypasic Personality Inventory).
⚫ MMSE (Mini Mental State Examination)