FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI RSU

RUANGAN RAWAT : RS PRIMAYA PGI CIKINI (ICU)

TANGGAL DIRAWAT : 14 APRIL 2022

NO MR : 37.07.11

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S (L/P) Tanggal Pengkajian : 13 April 2022.
Umur : 36 Tahun RM No : 37.07.11
Informan : Tn .A

II. ALASAN MASUK

Observasi kesadaran , Hemodinamik (TTV) , perdarahan, di ruang ICU POST OPERASI CRANIOTOMIE

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Kondisi pasien saat ini yang berkaitan dengan factor genetik
Trauma  Infeksi
Lainnya,
Jelaskan :Tidak ada

b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
• KEP Bulimia Nervosa
• Anoreksia Overweight
• Lainnya, Jelaskan : Pasien anoreksia post
operasi craniotomie, mungkin pengaruh
dari obatanestesi

c. Keadaan kesehatan secara umum

Keadaan Umum Pasien tampak lemah, kesadaran Compos mentis , GCS 15
 Tanda vital : TD : 130/70 mmHg, N : 124 x/mnt, Suhu : 37.6 oC
RR : 24 x/mnt
• Ukur : TB : 155 cm BB : 52 kg turun naik

Kesehatan fisik
• Sistem neurologi
 Stroke Tumor
otak
 Trauma kepala
 Lainnya, jelaskan : Pasien sempat
tidak sadar setelah terjadi
kecelakaan motor.
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada

 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic  Hepatitis
Ca.Kolon
 Lainnya, Tidak ada
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem Reproduksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangguan.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
  Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia  Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan :
Tidak ada
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada masalah

d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan Tidak ada

e. Paparan terhadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan Tidak ada

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Gangguan fungsi otak trauma
• kepala Infeksi otak Anemia 
Keracunan CO Hipoglikemia
• Lainnya, jelaskan : Pasien sempat tidak sadarkan diri setelah
kecelakaan motor.
Gangguan keterampilan verbal
• Bisu Gagap introvert
• Lainnya, jelaskan Normal tidak ada kelainan
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
• Stroke Trauma kepala Tumor otak
• Lainnya, jelaskan

Lingkungan
• Daerah konflik Lapas Panti asuhan
• Keluarga broken home Panti rehabilitasi
 • Lainnya, jelaskan Tidak ada masalah pada lingkungan keluarga
• Mudah kecewa Mudah putus asa
• Kecemasan tinggi Introvert
• Lainnya, jelaskan : Lingkungan di RS (ICU) Pasien terlihat gelisah
terlihat pada post op hari 1, keringat banyak , Tachicardia Nadi 120 – 138 x/
mnt
Cemas (+), tidak bisa tidur.
Gangguan mengkontrol stimulus
• Suara Raba Gerakan Pengecapan 
Penglihatan Penciuman  Jelaskan

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
• Bayi Todle rPrasekolah Sekolah Remaja
Dewasa Lansia
• Jelaskan : Tidak ada
Gangguan identitas
• Waria Tomboy
• Lainnya, jelaskan : Tidak ada
Peran gender
• Sesuai Tidak sesuai
• Jelaskan : Tidak ada kelainan
Pendidikan saat ini
• Kegagalan putus sekolah
• Lainnya, Jelaskan, Pasien Tamat SMA.
Pendapatan
• Kehilangan/penurunan pendapatan
• Lainnya, Jelaskan Pendapatan / bulan RP 3,5 - 4 juta/bln
Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan
• Stresful Beresiko tinggi  Lainnya, Jelaskan f. Status sosial saat
ini
• Tuna wisma Tuna susila
• Tuna daksa Kehidupan terisolasi
• Jelaskan : Tidak ada masalah
Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
• Dilarang Dibatasi
• Lainnya, jelaskan Mengikuti sholat 5 waktu, dan pengajian di
lingkungan rumah.
 Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan : Mengenai ajal semua kehendak Allah yang mengatur
Keikusertaan dalam politik
Kegiatan dalam politik/organisasi
• Gagal berhasil
• Jalaskan : Tidak ikut dalam kegiatan politik
Kejadian sosial saat ini
Perubahan dalam kehidupan
• Bencana Perang kerusuhan
• Lainnya, jelaskan : Tidak ada
Tekanan dalam pekerjaan :
• Lainnya, Jelaskan : Tidak ada

Peran sosial
• Isolasi Diskriminasi
• Praduga negative
• Jelaskan : Tidak ada

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Riwayat orang tua
• Ayah ibu
kedua orang tua
Jelaskan : Tidak ada masalah
Riwayat pasien

Trauma kepala akibat kecelakaan

lalu lintas (ditabrak Motor)
• Infeksi
• Riwayat janin pada saat pre
dan perinatal  Trauma
 Penurunan oksigen/Aspfiksia
 Ibu :
Perokok Napza/obat HIV/Aids
Hipertensi Alkoholik
Preeklamsi/eklamsi
Influenza Trimester I dan II
• Prematur/BBLR  TORCH
 • Jelaskan : Tidak ada

b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa  Anoreksia Overweight 

Pasien sempat mengalami mual dan muntah setelah dilakukan post operasi
craniotomie

c. Keadaan kesehatan secara umum

Riwayat Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor
otak
 Trauma kepala
 Lainnya, jelaskan : Pasien tampak
lemah
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan : Pasien terpasang O2 nasal 4 liter/mnt
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic  Hepatitis
Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada masalah
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan: Pasien terpasang d.catheter No. 18
 Sistem Reprodeksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangg.menstruasi
Infertilitas
 Lainnya, jelaskan : tidak ada kelainan, pasien
sudah mempunyai sepasang anak (laki-laki dan
perempuan)
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan
  Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan: Kulit di tangan dan kaki terlihat sedikit lecet
karena kecelakaan, jatuh ke aspal.

 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada masalah
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia  Hemofilia DIC
 Lainnya,
jelaskan : Tidak ada kelainan
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada riwayat DM, darah gula setelah makan
pagi 115 gr%
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, Normal

d. Sensitivitas biologi
• Riwayat penggunaan obat
• Riwayat infeksi dan trauma
• Riwayat terpapar zat radioaktif
• Jelaskan : Sejak dirawat di ruang ICU pasien menggunakan obat
Mengurangi rasa nyeri pada daerah operasai drip PCT 3 x 1 gr, Antibiotik
Ceftriaxone 3x 1 gr, obat mual ondasentron 3 x8 mg
Drip fentanyl 300 mg/24 jam, obat tidak bisa tidur xanax 0,5 mg jika tidak
bisa tidur

e. Riwayat paparan terhadap racun

• CO Asbestos Obat Mercuri
• Lainnya, jelaskan : Tidak ada

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Riwayat gangguan fungsi otak
• trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 • Lainnya, jelaskan : Pasien gelisah, cemas, keringat banyak dan
merasa nyeri tidak nyaman dengan jahitan, verban di kepala post
op craniotomie, tidak bisa tidur.

b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
• Bisu Gagap introvert
• Lainnya, jelaskan : Tidak ada masalah
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
• Stroke Trauma kepala Tumor otak  Lainnya, jelaskan : Tidak
ada

c. Moral
Riwayat lingkungan
• Daerah konflik Lapas Panti asuhan  Klg
broken home Panti rehabilitasi
• Lainnya, jelaskan : Tidak ada masalah

d. Kepribadian
• Mudah kecewa Mudah putus asa
• Kecemasan tinggi Introvert
• Lainnya, jelaskan Pasien mudah cemas, dan khawatir berlebihan
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
• Orang tua yang otoriter  Orang tua pilih kasih
• Lainnya, jelaskan : Tidak ada masalah
Konsep diri

Gambaran diri
• Gambaran diri :  Identitas diri :
………….........................................................................................  Peran
: …………………………………………………………………….  Ideal diri
: …………………………………………………………………….
• Harga diri : ……………………………………………………………………. g.
Motivasi
Riwayat penghargaan
• Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
• Jelaskan …………………………………………………………………………….
Riwayat kegagalan
• Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
• Jelaskan …………………………………………………………………………….
h. Pertahanan Psikologi
 Ambang toleransi terhadap stress
• Mudah cemas Mudah panik Mudah putus asa
• Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat gangguan tugas perkembangan
• Bayi Todler Pra sekolah Sekolah  Remaja
Dewasa Lansia
• Jelaskan …………………………………………………………………………….
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
• Suara Raba Gerakan Pengecapan 
Penglihatan Penciuman  Jelaskan
…………………………………………………………………………….

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
• Bayi Todler Pra sekolah Sekolah 
Remaja Dewasa Lansia
• Jelaskan
…………………………………………………………………………….

b. Gender
Riwayat gangguan identitas
• Waria Tomboy
• Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..

Riwayat peran gender

• Sesuai Tidak sesuai
• Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan
• Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
• SD SMP SMA Perguruan tinggi
• Jelaskan
……………………………………………………………………………… d. Pendapatan
• Sesuai dengan kebutuhan
• Tidak sesuai dengan kebutuhan
• Jelaskan
……………………………………………………………………………… e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
• Stresful Beresiko tinggi
 • Jelaskan …………………………………………………………………………….
f. Status sosial
• Tuna wisma Tuna susila
• Tuna daksa Kehidupan terisolasi
• Jelaskan
………………………………………………………………………………... g. Latar
belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
• Paternalistic
• Tinggal dikota besar
• Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
• Dilarang Dibatasi
• Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
i. Keikusertaan dalam politik
Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
• Pernah Tidak pernah
• Jalaskan …………………………………………………………………………….
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
• Bencana Perang kerusuhan
• Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Tekanan dalam pekerjaan : …………………………………………………………….

Riwayat kesulitan mendapatkan pekerjaan

• Pernah Tidak pernah
• Jelaskan …………………………………………………………………………….
k. Riwayat peran sosial
• Isolasi Stigma Diskriminasi
• Stereotype Praduga negative
• Jelaskan
………………………………………………………………………………

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

A. KOGNITIF
• Tidak dapat berpikir secara logis
• Inkoheren
• Disorientasi
• Gangguan memori baik jangka
panjang atau pendek
 • Gangguan Konsentrasi rendah
• Kekacauan alur pikir
• Ketidakmampuan mengambil
keputusan
• Fligh of idea
• Gangguan berbicara
• Perubahan isi piker

B. AFEKTIF
 Afek datar
 Wajah kebingungan
 Kegembiraan berlebihan
 Kesedihan yang berlarut,
 Takut yang berlebihan
 Marah
 Curiga berlebihan
 Defensif sensitif

C. FISIOLOGIS

 GH naik
turun normal
 Prolaktin naik
turun normal
 ACTH naik turun
normal
 LH naik
turun normal
 FSH naik
turun normal
 TSH naik
turun normal
 Insulin naik turun
no rmal
 Katekolamin naik
turun normal
 Epinerin naik
turun normal
 Norepineprin naik
turun normal
 Dopamin naik
turun normal

D. PRILAKU
 Mondar-mandir
 Bicara sendiri
 Tertawa sendiri
 Daya tilik kurang
  Tidak bisa mengontrol diri
 Penampilan tidak sesuai
 Prilaku yang diulang-ulang
 Agresi
 Gelisah
 Negativism
 Katatonia
 Kaku
 Gangguan ekstrapiramidal
 Gerakan mata abnormal
 Grimacin
 Apraxia
 Gaya berjalan abnormal

E. SOSIAL
 Diam
 Acuh dengan lingkungan
 Paranoid
 Personal hygiena jelek
 Sulit berinteraksi
 Tidak tertarik dengan kegiatan
diversional
 Penyimpangan seksual
 Menarik diri

VI. SUMBER KOPING

A. PERSONAL ABILITY
• Ketidakmampuan pemecahan masalah
• Gangguan dari kesehatannya
• Kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat
• Pengetahuan dan intelegensi rendah
• Identitas ego tidak adekuat

B. SOSIAL SUPPORT
• Individu adekuat tidak
adekuat
• Keluarga adekuat tidak
adekuat
• Kelompok adekuat tidak adekuat
• Masyarakat adekuat tidak adekuat
• Jelaskan
…………………………………………………………………………………….

C. MATERIAL ASSET
 • Boros
• pelit
• Tidak punya uang untuk berobat
• Tidak ada tabungan
• Tidak memiliki barang berharga

D. POSITIF BELIEF
• Keyakinan salah terhadap agama
• Tidak memiliki motivasi
• Penilaian negatif terhadap pelayanan
kesehatan
• Tidak menganggap itu suatu gangguan

VII. MEKANISME KOPING

 Regresi
 Proyeksi
 Denial
 Withdrawal

VIII. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 CT SCAN
 MRI
 DNA
 Px.LABORATORIUM
 WAIS (Wechsler Adult
Intellegence Scale) untuk
orang dewasa
 WISC (Wechsler
Intelegence Scale for
Children) untuk anak-anak
 TAT (Thematic
Appersepsion Test)
 BGT (Bender Gestalt Test)
 MMPI (Minesota
Multypasic Personality
Inventory).
 MMSE (Mini Mental State
Examination)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSU

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
Klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat
ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya
 4. Waktunya terjadinya stressor
5. Lamanya stressor terjadi
6. Frekwensi stressor terjadi
7. Kualitas stressor

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. Genetik
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien saat ini mengalami penyakit yg
berkaitan dengan genetik bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan
atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi kondisi klien terkait dg status nutrisi
bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
c. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien Ukur
TB, BB beri tanda " V " pada kotak, mengalami kenaikan atau penurunan BB
Kaji keluhan fisik pada masing-masing sistem. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien terdapat tanda-tanda penggunaan obat,
infeksi dan trauma, terpapar zat radioaktif, bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri
penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi apakah klien terpapar racun atau zat
bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi fungsi intelegensinya bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami gangguan ketrampilan
verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi ketrampilan verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

C. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
 V " pada kotak. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien, adakah kegagalan saat
ini, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan, adakah kehilangan/penurunan
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan, apakah stresful,
beresiko tinggi dan lannya, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial saat ini beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada kegagalan dalam ikut serta dalam kegiatan
politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran sosial yang didapat klien saat ini beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Genetik
a. Tanyakan pada keluarga, adakah orang tua mengalami gangguan/mutasi genetik bila ya
pada ibu, bapak atau keduanya beri tanda " V " pada kotak orang tua yang mengalami
gangguan. Beri penjelasan terkait gangguan genetiknya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit dimasa lalu, baik pada saat
klien pre dan peirnatal, bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
nutrisi dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau
penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
ada sistem tubuh dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mempunyai pengalaman yang
mempengaruhi klien terhadap sensitivitas biologis dimasa lalu bila ya beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah paparan terhadap racun dimasa
lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
 a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
uang mempengaruhi fungsi otak dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan ketrampilan
verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
yang mempengaruhi ketrampilan verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak
yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (orang
tua otoriter/pilih kasih, kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu
f. Gambaran diri
• Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
Identitas diri, tanyakan tentang
• Status dan posisi klien sebelum dirawat.
• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
• Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
Peran: Tanyakan,
• Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
Ideal diri : Tanyakan,
• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
• Harapan klien terhadap penyakitnya

Harga diri : Tanyakan,

• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi diatas • Penilaian/ penghargaan orang lain
terhadap diri dan kehidupannya
g. Tanyakan kepada keluarga bagaimana riwayat penghargaan dan kegagalan yang dialami
klien beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada keluarga bagaimana ambang toleransi klien terhadap stres beri tanda "
V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami gangguan
beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

D. SOSIAL BUDAYA
 a. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V "
pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda " V
" pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana latar belakang budaya klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga pernah atau tidak klien ikut serta dalam kegiatan politik
atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
j. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah tekanan
dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
k. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana riwayat peran sosial yang didapat klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

V. PENILAIAN TERHADAP
STRESSOR
Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VI. SUMBER KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VII. MEKANISME KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang