PATHWAY

adanya penyempitan pembuluh darah

Hipertensi

iskemia

Hipoksia

Terjadi gangguan fungsi ginjal

Penurunan eritropoetin GGK

Penurunan eritrosit Penurunan GFR

Ketidakmampuan ginjal
HB dan HT menurun mengeksresikan urin

Anemia Retensi cairan Na dan elektrolit

Cairan tubuh meningkatkan, edema Kulit menghitam

Konjungtiva pucat
di ekstremitas bawah

Perfusi perifer tidak efektif

Hipervolemia
 A. KONSEP KEPERAWATAN
1.1 Kasus
Tn M. Dirawat di ruang interna dengan keluhan bengkak pada
ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat
dan kulit menghitam. Tanda vital TD : 150/110 mmHg, pernapasan
22x/menit, nadi 80x/menit, suhu 37oC. hasil laboratorium Natrium =
147mmol/L, kalium= 6 mmol/L,Ureum= 53 mg/dl, kreatinin=2,1 mg/dl.

1.2 Pengkajian
a. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Respirasi
Tidak terkaji

DS:-
Sirkulasi DO:
- TD meningkat (150/110 mmHg)
- Konjungtiva pucat
DS:
- Klien mengeluh bengkak pada
Fisiologis
ekstremitas bawah
DO:
Nutrisi dan cairan - Kulit menghitam
- Kadar natrium meningkat (147
mmol/L)
- Kalium meningkat (6 mmol/L)
- Kadar ureum meningkat (53
mg/dL)
- Kadar kreatinin meningkat (2,1
 mg/dL)
Eliminasi Tidak terkaji
Aktivitas dan istirahat Tidak terkaji
Neurosensori Tidak terkaji
Reproduksi dan
Seksualitas Tidak terkaji

Nyeri dan Kenyamanan Tidak terkaji

Integritas ego Tidak terkaji
Psikologis
Pertumbuhan dan
Tidak terkaji
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri Tidak terkaji
Penyuluhan dan
Tidak terkaji
pembelajaran
Relasional Interaksi social Tidak terkaji
Lingkungan Keamanan dan proteksi Tidak terkaji
I. Identitas klien
Nama : Tn. M
Usia :
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Tanggal masuk :
Tanggal Keluar :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik
II. Identitas Penganggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dengan Pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
III. Keluhan Utama
Klien mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah
IV. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan terdahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga
V. Pola Kebutuhan Dasar
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : tidak terkaji
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
 3. Pola Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
BAK
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
4. Pola Eliminasi dan Latihan
1). Aktivitas : Tidak Terkaji
2). Latihan : Tidak Terkaji
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
VI. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Tanda Tanda Vital
Suhu badan : 37oC
Nadi : 80 x/menit
RR :22 x/menit
TD : 150/110 mmHg
SPO2 :

c. Keadaan Fisik
1). Kepala dan Leher :
2). Dada :
3). Paru :
4). Jantung :
5). Payudara dan Ketiak :
6). Abdomen :
7). Genetika :
8). Integument : kulit menghitam
9). Genetalia :
10). Ekstremitas : bengkak pada ekstremitas bawah
 11). Status Mental :
12). Pengkajian Saraf Cranial :
13). Pemeriksaan Refleks :
d. Pola Kognitif dan Persepsi :
e. Pola Persepsi dan Konsep Diri:
f. Pola Tidur dan istirahat
Sebelum Sakit :
Sesudah sakit :
g. Pengkajian Psikososial :
VPemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostic pokok
dalam diagnosis gagal ginjal kronik.
1.3 Diagnosis Keperawatan
a. Tabel analisa data
Gejala dan Tanda Mayor Adanya penyempitan HIPERVOLEMIA
DS: pembuluh darah

- Klien mengeluh bengkak

hipertensi
pada ekstremitas bawah
DO: iskemia
- Kulit menghitam
- TD : 150/110 mmHg hipoksia
- Kadar natrium meningkat :
147 mmol/L Terjadi gangguan fungsi
ginjal
- Kalium meningkat : 6
mmol/L Gagal ginjal kronik
- Kadar ureum meningkat :
53 mg/dL Penurunan GFR
- Kadar kreatinin meningkat
Ketidakmampuan ginjal
: 2,1 mg/dL
mengekskresi urin
 Retensi cairan Na dan
elektrolit

Cairan tubuh meningkat

Edema di ekstremitas bawah

dan kulit menghitam

Hipervolemia

Gejala Tanda Mayor Adanya penyempitan PERFUSI PERIFER

DS: pembuluh darah TIDAK EFEKTIF
DO:
hipertensi
- TD : 150/110 mmHg
- Konjungtiva pucat iskemia

hipoksia

Terjadi gangguan fungsi

ginjal

Gagal ginjal kronik

Penurunan eritropoetin

HB dan HT menurun

Anemia

Konjungtiva pucat

Perfusi perifer tidak efektif

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemia (D.0002)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan
Cairan
Definisi : peningkatan
volume cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau
intraselular
Penyebab :
1. Kelebihan asupan
cairan
2. Kelebihan asupan
natrium
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
SLKI SIKI
1. Pola Napas 1. Manajemen
Setelah melakukan Hipervolemia
Asuhan Keperawatan
Selama 3 x 24 Jam, Definisi : mengidentifikasi
maka Pola Nafas pasien dan mengelola kelebihan
membaik, dengan volume cairan intravaskuler
- Dispnea dan ekstraseluler serta
mencegah terjadinya
komplikasi.
Observasi :
1. Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (edema)
2. Identifikasi penyebab
hipervolemia
3. Monitor status
RASIONAL
Observasi
1. Untuk mengetahui apakah ada
perubahan pada pola nafas
pasien
2. Untuk mengetahui apakah
terdapat bunyi nafas tambahan
Terapeutik
1. Untuk mencegah lidah
menghalangi saluran udara
bagian atas agar mudah untuk
bernapas
2. Untuk mengurangi sesak pada
pasien
3. Penggunaan oksigen bisa
membantu pasien agar dapat
mengurangi sesak
Objektif : hemodinamik (tekanan Kolaborasi
1. Edema anasarka darah) 1. Untuk bisa mengurangi
dan/atau edema 4. Monitor intake dan output sesak yang di alami pasien
perifer cairan
5. Monitor tanda
Gejala dan Tanda Minor hemokonsentrasi (kadar
rasa natrium, BUN,
Subjektif : hematokrit, berat jenis
Objektif : urin)
1. Kadar Hb/Ht turun Terapeutik
2. Intake lebih banyak 1. Batasi asupan cairan dan
dari output garam
Edukasi
Kondisi klinis terkait : 1. Anjurkan melapor jika
1. Penyakit ginjal : haluaran urin <0,5
gagal ginjal mL/kg/jam dalam 6 jam
akut/kronik 2. Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
 3. Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
1.
2 Perfusi Perifer Tidak 2. Tingkat Nyeri 1. Manejemen nyeri Observasi
Efektif ( D.0009 ) Setelah melakukan 1. untuk bisa mengetahui skala
Asuhan Keperawatan Definisi : mengidentifikasi nyeri
Kategori : Fisiologis Selama 3 x 24 Jam, dan mengelolah pengalaman 2. untuk mengetahui faktor
Subkategori : Sirkulasi maka Tingkat Nyeri sensorik atau emosional yang memperberat atau
pasien Menurun, yang berkaitan dengan memperingan nyeri
Definisi : penurunan dengan kerusakan jaringan atau Terapeutik
sirkulasi darah pada level - Keluhan nyeri cukup fungsional dengan onset 1. agar pasien tidak fokus
kapiler yang dapat menurun (4) mendadak atau lambat dan terhadap nyeri yang sedang
mengganggu metabolisme berintensitas ringan hingga di alaminya
tubuh. berat dan konstan. 2. agar bisa mengurangi nyeri
3. agar pasien tetap nyaman
Penyebab : Observasi Edukasi
1. Penurunan konsentrasi 1. Identifikasi skala nyeri agar pasien mengetahui faktor
hemoglobin 2. identifikasi factor yang apasaja yang bisa menimbulkan
2. Peningkatan tekanan memperberat dan nyeri
darah memperingan nyeri
3. Penurunan aliran arteri
dan/atau vena Terapeutik
1. berikan teknik
Gejala dan tanda mayor nonfarmakologis untuk
Subjektif: mengurangi rasa nyeri
Objektif: 2. kontrol lingkungan yang
1. Warna kulit pucat memperberat rasa
nyeri(mis,
Gejala dan tanda minor suhuruangan,pencahayaa
Subjektif: n,kebisingan)
Objektif: 3. fasilitas istirahat dan tidur
1. Edema
Edukasi
Kondisi Klinis Terkait : 1. jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
2. anjurkan memoni tornyeri
secara mandiri
Implementasi dan Evaluasi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI

PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Kriteria Hasil, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI