WOC NAMA: MASERUR

INTOKSIKASI NIM: P07220420069

Zat toksik

Zat padat (obat-obatan), Zatcair, Zat gas (pestisida) Makanan yang terpapar zat beracun

B4 (Bladder)
B1 (breath) B2 ( Blood) B3 ( Brain)

Masuk ke dalam Mengendap di

Masuk melaui jalan system saraf ginjal
napas(inhalasi)

Mengendappada Merangsang
Gangguan
Merangsang sel system saraf pelepasan mediator
reabsorpsi air
goblet kimia(bradikinin)

Mengeluarkan mukus Suplay oksigen di Merangsang Gangguan

otak terganggu nosiseptor eliminasi urin
D.0040

Obstruksi jalan Diserap oleh epitel Oksigen di Impuls dihantar ke

napas masuk ke dalam otakberkurang kornu dorsalis
darah medulla spinalis
Penurunankesadara
Masuk ke dalam n
Thalamus
system sirkulasi

Masuk dan Masukdanmengendap Korteks serebri

mengendap di dalam di jantung
Suplay oksigen
paru-paru
terganggu Interpretasi nyeri

Gangguanlistrikjantung
(disritmia) Nyeri akut
D.0077
 Penurunan cardiac Sulay oksigen
Penurunan suplay Pola Napas Tidak
output menurun
oksigen Efektif

D.0005
Sianosis
Intoleransi
Gangguan
aktivitas D.0056
pertukaran gas
D.0003 perfusi jaringan
perifer

D.0009

B6(bone)

B5(bowel)

Menyerang
Masuk melalui system rangka
pencernaan

kelemahan
Masuk dan mengendap
di saluran pencernaan

Gangguan
Mengiritasi lambung Peningkatan HCL mobilitas fisik

D.0054

MerangsangCtZ
Hipovolume

D.0023
Nausea Mual dan muntah
D.0076

Intake makanan Defisit Nutrisi

anoreksia
berkurang D.0019
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburuk Membaik Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi Identifikasi faktor yang memperberat
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 danmemperingan nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset mendadak 1 2 3 4 5 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
atau lambat dan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Monitor efek samping penggunaan analgetik
berintensitas ringan Meningkat Menurun Terapeutik:
hingga berat yang 3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
berlangsung kurang dari 1 2 3 4 5
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3 bulan. 4 Meringis
 Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
5 Gelisah pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1 2 3 4 5
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
6 Kesulitan tidur
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Eliminasi Urin Eliminasi Urin (l.04034) Manajemen Eliminasi Urin (l.04152)
D.0040 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
pengosongan kandung kemih yang lengkap membaik Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
Pengertian : Kriteria Hasil:
inkontinensia urin
Disfungsi Eliminasi Urin Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka
Menurun Meningka t Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
t
inkontinensia urin
1 Sensasi berkemih
1 2 3 4 5 Monitor eliminasi urin
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik:
Meningkat Menurun
 Catat waktu-waktu haluaran berkemih
3 Desakan berkemih
1 2 3 4 5  Batasi asupan cairan, jika perlu
4 Distensi kandung kemih  Ambil sampel urin tengah
1 2 3 4 5
Edukasi
5 Disuris
1 2 3 4 5  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urin
 Anjurkan minum yang cukup
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suppositoria, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik . Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil: Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningkat Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
memberikan ventilasi 1 Dipsnea kondisipasien
adekuat 1 2 3 4 5 Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Penggunaan otot bantu napas
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5
Terapi Oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Observasi:
Memburuk Membaik
 Monitor kecepatan aliran oksigen
3 Frekuensi napas
 Monitor posisi alat terapi oksigen
1 2 3 4 5  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4 Kedalaman napas  Monitor integritas mukosa hidung
1 2 3 4 5 akibatpemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea,jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pem antauan Respirasi
Gas Observasi:
D .000 3 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas normal  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
kekurangan oksigenasi Menurun Meningkat  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
dan/at au eliminasi 1 Tingkat Kesadaran Terapi Oksigen
karbondioksida pada 1 2 3 4 5 Observasi:
m e m b r a n alveolus- Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor kecepatan aliran oksigen
kapiler Meningkat Menurun  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 Dispneu
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
1 2 3 4 5 pemasanganoksigen
2 Bunyi napas tambahan Terapeutik:
1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
3. Gelisah jikaperlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
1 2 3 4 5  Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
4. Diaforesis  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
1. PCO2

1 2 3 4 5
2. PO2
1 2 3 4 5
3. Sianosis

1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (L.05178)
aktivitas Observasi:
D .0 05 6 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
Pengertian : Kriteria Hasil: Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka Monitor kelelahan fisik dan emosional
energi untuk Menurun Meningka t Edukasi
melakukan t Anjurkan tirah baring
aktivitas sehari- 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari - hari Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
hari 1 2 3 4 5 Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah stimulus
1 2 3 4 5  Lakukan latihan rentang gerak pasif
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun dan/atauaktif
Meningkat Menurun Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3 Keluhan lelah Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
1 2 3 4 5 dapat berpindah atau berjalan
4 Dispnea saat aktivitas Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
carameningkatkan asupan makanan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer (l.02011) Perawatan Sirkulasi (l.02079)
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Periksa sirkulasi perifer
perfusi perifer meningkat Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil: Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun padaekstremitas
darah pada level Meningkat Menurun Terapeutik
kapiler yang dapat 1 Warna kulit pucat Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
mengganggu 1 2 3 4 5 area keterbatasan perfusi
metabolisme tubuh 2 Edema perifer Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
1 2 3 4 5
Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
3 Kelemahan otot
area yang cedera
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Lakukan pencegahan infeksi
Memburuk Membaik
Lakukan hidrasi
4 Pengisian kapiler
Edukasi
1 2 3 4 5
Anjurkan berhenti merokok
5 Akral
Anjurkan berolahraga rutin
1 2 3 4 5
Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
6 Turgor Kulit
antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
1 2 3 4 5 Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang
tepat
Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harusdilaporkan
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik meningkat Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Pengertian : Kriteria Hasil: Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat sebelummemulai mobilisasi
gerakan fisik dari suatu Menurun Meningkat Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
atau lebih ekstremitas 1 Pergerakan ekstremitas Terapeutik:
secara mandiri 1 2 3 4 5  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2 Kekuatan otot
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
1 2 3 4 5 meningkatkan pergerakan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Edukasi
Meningkat Menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
3 Nyeri  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
1 2 3 4 5  Ajarkan mobilisasi sederhana yang
4 Kaku sendi harusdilakukan (mis. Duduk di tempat
1 2 3 4 5 tidur)
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nausea Tingkat Nausea (L.08065) Manajemen Mual (l.03117)
D.0076 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi
nausea menurun Identifikasi pengalaman mual
Pengertian : Kriteria Hasil: Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
Perasaan tidak nyaman Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat (mis.bayi,anak-anak, dan mereka yang tidak dapat
pada bagian belakang Menurun Meningkat berkomunikasi secara efektif)
tenggorok atau lambung 1 Nafsu makan  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
yang dapat 1 2 3 4 5 hidup(mis,nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab
mengakibatkan muntah peran, dan tidur)
Meningkat Cukup sedang Cukup menurun
Identifikasi factor penyebab mual (mis.pengobatan
meningkat menurun
danprocedure)
2 Keluhan mual
Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali
1 2 3 4 5 mualpada kehamilan)
3 Perasaan ingin muntah Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan
1 2 3 4 5 tingkatkeparahan)
4 Perasaan asam dimulut Monitor asupan nutrisi dan kalori
1 2 3 4 5 Terapeutik:
5 Sensai panas Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis.bau
1 2 3 4 5 taksedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
6 Sensasi dingin menyenangkan)
1 2 3 4 5
7 Frekuensi menelan
1 2 3 4 5
8 Diaphoresis
1 2 3 5
9 Jumlah saliva
1 2 3 4 5
memburuk Cukup sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
10 pucat
1 2 3 4 5
11 takikardia
1 2 3 4 5
 Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis,makanan yang disuka, tidak
disuka, dan budaya)
Identifikasi factor penyebab muntah (mis.pengobatan dan
rosedure)
Identifikasi kerusakan esophagus dan faring posterior jika
muntah terlalu lama
Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
kontrol factor lingkungan penyebab muntah (mis.bau tak
sedap, suara dan stimulus visual yang tidak
menyenangkan)
kurangi dan hilangkan keadaan penyebab muntah
(mis.kecemasan, ketakutan)
atur posisi untuk mencegah aspirasi
pertahankan kepatenan jalan napas
bersihkan mulut dan hidung
berikan dukungan fisik saat muntaj (mis.membantu
mambungkuk atau menundukkan kepala)
berikan kenyamanan selama muntah (mis.kompres dingin
didahi atau sediakan pakaian kering dan bersih)
berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal
30 m3nit setelah muntah
Edukasi
anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung
muntah
anjurkan memperbanyak istirahat
ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengelola muntah (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
D.0023 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan status cairan membaik  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensinadi meningkat, nadi teraba lemah,
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
Penurunan volume Menurun Meningkat turgor kulit menurun, membran mukosa, kering,
cairan intravaskuler, 1 Kekuatan nadi volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
interstisial, dan/atau 1 2 3 4 5 lemah)
intraselular 2 Turgor kulit Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1 2 3 4 5 Hitung kebutuhan cairan
3 Output urine Berikan posisi modified trendelenburg
1 2 3 4 4 Berikan asupan cairan oral
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Edukasi
Meningkat Menurun Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
3 dispnea Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
1 2 3 4 5 Kolaborasi
4 Edema perifer  Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis.
1 2 3 4 5 Nacl, RL)
Memburuk Cukup sedang Cukup membaik  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
memburuk membaik (mis.glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
5 Frekuensi nadi
albumin,plasmanate)
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian produk darah
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
10 Kadar Ht
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi. Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil: Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan
metabolisme. 1 2 3 4 5
2 Berat Badan atau IMT
1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan
1 2 3 4 5
4 Nafsu makan
1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
1 2 3 4 5