0Nama : Tn. M Umur : 51 Tahun No. RM : 02.94.

71
Ruang : ICU Kelas : 1 Tanggal : 7 September 2020
IMPLEMENTASI

N Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

O Keperawatan
1. 07/09/2020 Gangguan Ventilasi Dukungan Ventilasi
Spontan berhubungan 1. Mengidentifikasi efek
dengan Kelelahan Otot perubahan posisi terhadap status
Pernapasan pernapasan
2. Memonitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi,
Kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
3. Memberikan posisi semi fowler
atau fowler
4. Memberikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
S:-
O:
1. Klien tampak berbaring dengan posisi
semi fowler
2. Pola napas pasien tampak regular
dengan support Ventilator dengan
Mode VSIMV
TV: 400ml RRsetting:6 Ps:12 PEEP:5
Flo2: 50%
3. Napas spontan klien tampak
12kali/menit pada ventilator, dengan
saturasi 100%
4. TTV Klien :
TD: 164/100MmHg
RR: 18 x/Menit
T : 36,5oC
HR : 105 Kali/menit
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
2. Monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi, Kedalaman
napas, penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas tambahan,
 saturasi oksigen)
3. Berikan posisi semi fowler atau
fowler
4. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan

2. 07/09/2020 Bersihan jalan napas Manajemen Jalan Napas S: -

tidak efektif 1. Memonitor Sputum O:
berhubungan dengan 2. Mempertahankan kepatenan jalan 1. Saat disuction Sputum tampak
hipersekresi jalan napas berwarna putih kental
nafas 3. Melakukan fisioterapi dada 2. Klien tampak terpasang OPA
4. melakukan penghisapan lender
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Sputum
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Lakukan penghisapan lender

3. 07/09/2020 Resiko perfusi serebral Manajemen Peningkatan Intrakranial S: -

tidak efektif 1. Memonitor tanda/gejala O:
peningkatan TIK (mis, Tekanan 1. TD: 174/100MmHg
darah meningkat, tekanan nadi MAP :124
melebar, bradikardi, pola napas RR: 18 x/Menit
ireguler, kesadaran menurun) HR : 105 Kali/menit
2. Memonitor MAP 2. Pasien tampak mengalami penurunann
3. Memonitor Intake dan output kesadaran dengan GCS E4VTM5
4. Mengatur ventilator aga PaCO2 3. Intake 956,5 CC
optimal 4. Output 300 CC
5. Berkolaborasi Pemberian Sedasi 5. Pasien tampak diberikan Drip Fentanyl
dan anti konvulsan, Jika Perlu 12,5 mcg/jam
6. Pasien bernapas disupport dengan
Pemantauan Neurologis Ventilator Mode VSIMV
 1. Memonitor ukuran, bentuk dan
reaktifitas pupil
2. Memonitor Tingkat kesadaran
3. Memonitor Status Pernapasan:
Analisa Gas Darah
4. Memonitor batuk dan reflek
muntah
5. Memonitor balutan kraniotomi
terhadap adanya drainase
4 07/09/2020 Re siko Infeksi Pencegahan Infeksi
1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan
2. Membatasi jumlah pengunjung
Perawatan Luka
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
2. Membersihkan luka dengan Cairan
TV: 400ml RRsetting:6 Ps:12 PEEP:5
Flo2: 50%
7. Tampak ukuran pupil 3mm/3mm
8. Reflek batuk +
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
Manajemen Peningkatan Intrakranial
1. Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK (mis, Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardi,
pola napas irreguler, kesadaran
menurun)
2. Monitor MAP
3. Monitor Intake dan output
4. Atur ventilator agar PaCO2 Optimal
5. Kolaborasi Pemberian Sedasi dan anti
konvulsan, Jika Perlu
Pemantauan Neurologis
1. Monitor ukuran, bentuk dan
reaktifitas pupil
2. Monitor Tingkat kesadaran
3. Monitor batuk dan reflek muntah
4. Monitor balutan kraniotomi terhadap
adanya drainase
S: -
O: - Pada saat dilakukan GV luka pada
post op VP Shunt tampak masih basah
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Pengunjung maksimal 2 orang yang
jenguk
A: masalah belum teratasi
 naCl
3. Memasang balutan sesuai jenis luka Pencegahan Infeksi
4. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
P : intervensi dilanjutkan
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
2. Batasi jumlah pengunjung
Perawatan Luka
1. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Bersihkan luka dengan Cairan naCl
3. Pasang balutan sesuai jenis luka
4. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Nama : Tn. M Umur : 51 Tahun No. RM : 02.94.71
Ruang : ICU Kelas : 1 Tanggal : 8 September 2020
IMPLEMENTASI

N Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

O Keperawatan
1 08/09/2020 Gangguan Ventilasi Dukungan Ventilasi S:-
Spontan berhubungan 1. Mengidentifikasi efek perubahan 1. O: Klien masih berbaring dengan
dengan Kelelahan Otot posisi terhadap status pernapasan posisi semi fowler
Pernapasan 2. Memonitor status respirasi dan 2. Pola napas pasien masih tampak
oksigenasi (frekuensi, Kedalaman regular dengan disupport Ventilator
napas, penggunaan otot bantu dengan Mode VSIMV
napas, bunyi napas tambahan, TV: 400ml RRsetting:6 Ps:12 PEEP:5
saturasi oksigen) Flo2: 50%
3. Memberikan posisi semi fowler 3. Napas spontan klien tampak di
atau fowler kisaran 10-12kali/menit pada
4. Memberikan oksigenasi sesuai ventilator, dengan saturasi 100%
kebutuhan 4. TTV Klien :
TD: 187/83MmHg
RR: 12 x/Menit
T : 36,5oC
HR : 100 Kali/menit

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
2. monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi, Kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas,
bunyi napas tambahan, saturasi
 oksigen)
3. berikan posisi semi fowler atau fowler
4. berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

2. 08/09/2020 Bersihan jalan napas Manajemen Jalan Napas S: -

tidak efektif 1. Memonitor Sputum O:
berhubungan dengan 2. Mempertahankan kepatenan jalan 1. Sputum tampak berwarna putih kental
hipersekresi jalan napas 2. Jalan napas pasien masih terganggu
nafas 3. Melakukan fisioterapi dada adanya sputum
4. Melakukan penghisapan lendir 3. Klien tampak terpasang OPA
4. Saat disuction keluar Sputum
maksimal

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
3. Monitor Sputum
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Lakukan penghisapan lendir

3. 08/09/2020 Risiko perfusi serebral Manajemen Peningkatan Intrakranial S: -

tidak efektif 1. Memonitor tanda/gejala O:
peningkatan TIK (mis, Tekanan 1. TD: 187/83MmHg
darah meningkat, tekanan nadi MAP :113
melebar, bradikardi, pola napas RR: 12x/Menit
ireguler, kesadaran menurun) HR : 100 Kali/menit
2. Memonitor MAP 2. Pasien tampak mengalami
 3. Memonitor Intake dan output
4. Mengatur ventilator aga PaCO2
optimal
5. Berkolaborasi Pemberian Sedasi
dan anti konvulsan, Jika Perlu
Pemantauan Neurologis
1. Memonitor ukuran, bentuk dan
reaktifitas pupil
2. Memonitor Tingkat kesadaran
3. Memonitor Status Pernapasan:
Analisa Gas Darah
4. Memonitor batuk dan reflek
muntah
5. Memonitor balutan kraniotomi
terhadap adanya drainase
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
Manajemen Peningkatan Intrakranial
penurunann kesadaran dengan GCS
3. Intake 2371,84 CC
4. Output 2050 CC
5. Pasien tampak masih diberikan Drip
Fentanyl 12,5 mcg/jam
9. Pasien bernapas masih disupport
dengan Ventilator Mode VSIMV
TV: 400ml RRsetting:6 Ps:12 PEEP:5
Flo2: 50%
10. Tampak ukuran pupil 3mm
11. tampak reflek batuk saat di lakukan
penghisapan sputum
12. Pada saat dilakukan GV luka pada post
op VP Shunt tampak masih basah
13. Tampak Hasil pemeriksaan Analisa
Gas Darah
1. Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK (mis, Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardi,
pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
2. Monitor MAP
3. Monitor Intake dan output
4. Atur ventilator aga PaCO2 Optimal
5. Kolaborasi Pemberian Sedasi dan anti
konvulsan, Jika Perlu Pemantauan
Neurologis
1. Monitor ukuran, bentuk dan

4 08/09/2020 Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi
1. mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan
2. membatasi jumlah pengunjung
Perawatan Luka
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
2. Membersihkan luka dengan Cairan
nacl
3. memasang balutan sesuai jenis luka
4. mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
reaktifitas pupil
2. Monitor Tingkat kesadaran
3. Monitor batuk dan reflek muntah
4. Monitor balutan kraniotomi terhadap
adanya drainase
S: -
O: - Pada saat dilakukan GV luka pada
post op VP Shunt tampak masih basah
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Pengunjung maksimal 2 orang yang
jenguk
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Pencegahan Infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
2. Batasi jumlah pengunjung
Perawatan Luka
1. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Bersihkan luka dengan Cairan naCl
3. Pasang balutan sesuai jenis luka
4. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Nama : Tn. M Umur : 51 Tahun No. RM : 02.94.71
Ruang : ICU Kelas : 1 Tanggal : 9 September 2020
IMPLEMENTASI
 N Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
O Keperawatan
1 09/09/2020 Gangguan Ventilasi Dukungan Ventilasi S:-
Spontan berhubungan 1. Mengidentifikasi efek perubahan 1. O: Klien masih berbaring dengan
dengan Kelelahan Otot posisi terhadap status pernapasan posisi semi fowler
Pernapasan 2. Memonitor status respirasi dan 2. Pola napas pasien masih tampak
oksigenasi (frekuensi, Kedalaman regular dengan disupport weaning
napas, penggunaan otot bantu Ventilator Mode PSV
napas, bunyi napas tambahan, Ps:12 PEEP:5 Flo2: 40%
saturasi oksigen) Didapatkan TV : 528, RR spontan
3. Memberikan posisi semi fowler 14 dengan saturasi 100%
atau fowler 3. TTV Klien :
4. Memberikan oksigenasi sesuai TD: 182/89MmHg
kebutuhan RR: 14 x/Menit
T : 36,5oC
HR : 97 Kali/menit

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
2. monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi, Kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas,
bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
3. berikan posisi semi fowler atau fowler
4. berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

2. 09/09/2020 Bersihan jalan napas Manajemen Jalan Napas S: -

tidak efektif 1. Memonitor Sputum O:
berhubungan dengan 2. Mempertahankan kepatenan jalan 1. Sputum masih tampak kental
hipersekresi jalan napas 2. Jalan napas pasien masih terganggu
nafas 3. Melakukan fisioterapi dada adanya sputum
4. Melakukan penghisapan lendir 3. Klien tampak terpasang OPA
4. Saat disuction keluar Sputum
maksimal