FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Tanggal pengkajian : 10 JUNI 2020
Jam                          :10:00 WIB

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama   ( inisial ) :Nn.C
- Usia / tanggallahir :25 Tahun
- Jeniskelamin :Perempuan
- Alamat :Jalan panengaraya 2
- Suku / bangsa :Dayak
- Status pernikahan :Menikah
- Agama / keyakinan                 :Islam
- Pekerjaan /sumberpenghasilan :-
- Diagnosamedik :-
- No. medical record :-
- Tanggalmasuk :1O juni 2020
2. Penanggungjawab
- Nama :sumini
- Usia                                         :30 tahun
- Jeniskelamin :perempuan
- Pekerjaan / sumberpenghasilan :pns
- Hubungandenganpasien :kaka pasien

II. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA:PasienMengatakan

Takut dan Malu dengan keadaan yang dialaminya sekarang tidak mau bicara dan
berjalan kesana kemari

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

1. Faktor Presipitasi
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu?
 Tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
b. Pengobata nsebelumnya: tidak ada

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

a. Aniayafisik
b. Aniayaseksual
c. Penolakan
d. Kekerasandalam
keluarga
e. Tindakankriminal
Jelaskan 1, 2, 3:
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:tidak ada

Hubungan keluarga:-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawatan: tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:pasien mengatakan telah 2 kali

gagal dalam berumah tangga

MASALAH KEPERAWATAN :Responpasca trauma

IV. FISIK
1. Tanda vital: TD: 120/80mmHg HR : 80x/mRR : x/m T : 36˚C
2. Ukur : 150TB : cm BB :50 kg
 3. Keluhanfisik : Ya Tidak
Jelaskan 1, 2, 3 :

MASALAH KEPERAWATAN :tidakada

V. PSIKOSOSIAL Pasien
1. Genogram (terlampir)
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN : tidak adamasalah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri: klien tidak mampu menjelaskan gambar dirinya

b. Identitas: klien tidak mampu menjelaskan dirinya

c. Peran :klien tidak mampu menjelaskan peran dirinya

 Peran dirumah dan dimasyarakat :-
 Peran di rumah sakit-
d. Ideal diri : klien tidak mampu menjelaskan ideal dirinya

e. Harga diri : klien merasa dirinya rendah dan menggap dirinya tidak
mampu membina sebuah hubungan dengan suaminya.

MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Kronis

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : anak-anak

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak ada

 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : susah berkomunikasi

MASALAH KEPERAWATAN : kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien bergama islam ,memiliki keyakinan dengan TUHAN Yang Maha Esa
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak pernah melaksanakan ibadah
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

VII STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan pasien Cukup rapi

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :bicara pasien Lambat dan terbatas

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

 3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : pasien tampak lemas lesu saat beaktivitas

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada maslah

4. Alam perasaaan
Sedih ketakutan putus asa Khawatir
gembira berlebihan
Jelaskan : pasien tampak putus asa dan kwatir

MASALAH KEPERAWATAN :

5. Afek
Adekuat Datar Tumpul     Labil      Tidak sesuai

Jelaskan : pada saaat berbicara tidak ada perubahan rumun wajah pada saat ad
stimulasi yang menyenangkan atau menyedihkan

MASALAH KEPERAWATAN : kerusakan komunikasi

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata () Defensif Curiga

Jelaskan : pada saat berkomunikasi pasien enggan untuk berbicara
 /menjawab.
MASALAH KEPERAWATAN : kerusakan interkasi sosial
7. Persepsi
    Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN :tidak ada masalah

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking √ bicara cepat/logorea
pengulanganpembicaraan/persevarasi
Jelaskan : tidak ada dapat pengkajian

MASALAH KEPERAWATAN : tidakada

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia pesimisme
Rendah diriIde yang terkaitPikiran magis
Agama Somatikk KebesaranCuriga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol-pikir
Jelaskan : isi pikir obsesi

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

10. Tingkat kesadaran

Compos mentis Apatissomnolen Sopor Koma
WaktuTempat Disorientasi Orang
Jelaskan : tampak bingung
 MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguandayajangkapendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : daya ingat jangka panjang

MASALAH KEPERAWATAN :perubahan proses pikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidakmampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : tidak daapat di lakukan

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : tidak dapat di lakukan

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkanhal-haldiluar dirinya
Jelaskan : mengingkari penyakit yang di derita
 MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :klien mampu melakukan untuk kebutuhannya

2. BAB/BAK
Bantuanminimal Bantuan total

Jelaskan :aktivitas klien di bantú sebagian

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :klien di bantú minimal

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :klien di bantú minimal

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 2-3 jam
Tidur malam lama : 7-8jam
Kegiatan sebelum/sesudah tidur: mendengarkan musik

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :minum obat secara mandiri

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan : belum ada
 8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaianYa tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan :seperti biasanya

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : seperti biasanya
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada maslah

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya : Lainnya :
 Jelaskan : menghindari dari orang lain

MASALAH KEPERAWATAN :harga diri rendah

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:
Tidak dapat dilakukan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Tidak dapat dilakukan
Masalah dengan pendidikan, spesifik:
Tidak dapat dilakukan
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Tidak dapat dilakukan
Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak dapat dilakuka
Masalah ekonomi, spesifik : Tidak dapat dilakukan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak dapat dilakukan
Masalah lainnya, spesifik : Tidak dapat dilakukan

Jelaskan : tidak dapat dilakukan pengkajian

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

XI. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
Jelaskan : kurang pengetahuan tentatang penyakit jiwa

MASALAH KEPERAWATAN :tidak ada

XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :-
Terapi
XIII. ANALISA DATA
Hari /Tanggal:10 juni 2020
NO. DATA MASALAH
1 DS :-pasien mengatakan defresi karena keadaaannya Koping individu tidak efektif
sekarang
-pasien mengtakan dirinya berbeda dari orang lain

DO :-pasien tampakmembedakan dirinya dari orang lain

2 DS :Pasien mengatakan malu dengan kondisinya Gangguan konsep diri: (Harga diri
sekarang,Sering menunduk. rendah)

DO :-raut wajah pasien tampak sedih dan ketakutan

-pasien tidak mau melakukan aktivitas di luar
-pasien membedakan dirinya dari orang lain
-pasien kontak mata kurang
-sesekali pasien tampak masalah

3 DS:pasien mengtakan tidak mau melakukan aktivitas di Isolasi sosial:menarik diri

luar rumah
-pasien mengatakan malu dengan dirinya karena berbeda
 dari orang lain

DO :-klien tampak menyendiri

XIV. POHON MASALAH

Isolasi sosial:menarik diri

Harga diri
Rendah

Koping individu tidak efektif

Respon pasca Trauma

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
2. Harga diri rendah: berhubungan dengan koping individu tidak efektif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH BERHUBUNGAN DENGAM KOPING
INDIVIDU TIDAK EFEKTIF
Nama klien :nn.C
Diagnosis Medis :
No. CM :
Ruangan :K

No Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

1. Isolasi social : TUM :Klien dapat Setelah dilakukan 1. Beri salam setiap
berhubungan membina
tindakan berinteraksi
dengan harga hubungan saling
diri rendah percaya keperawatan 2. Perkenalkan nama,
selama 1x 24 jam nama panggilan
diharapkan isolasi perawat, dan tujuan
social teratasi perawat berkrnalan
dengan criteria 3. Tanyakan dan panggil
hasill: nama kesukaan klien
TUK :klien dapat  Wajah cerah, 4. Tunjukan sikap jujur
menyebutkan
tersenyum dan menepati janji
2. Harga Diri penyebab dari
Rendah isolasi sosial  Mau setiap kali berinteraksi
Berhubungan
berkenalan 5. Tanyakan perasaan
dengan koping
individu  Ada kontak dan masalah yang
tidakefektif
Tuk :klien dapat mata dihadapi klien
membina  Bersedia 6. Buat kontrak interaksi
hubungan saling menceritakan yang jelas
percaya perasaan 7. Dengarkan dengan
-Klien Dapat  Bersedia penuh perhatian
mengidentifikasi mengungkapk ekspresi perasaan
kemampuan dan an klien
aspek positif yang masalahnya
1. Sapa ramah klien
di miliki
(verbal, non
-Klien dapat
verbal)
memanfaatkan
2. Perkenalan diri
sistem pendukung
dengan sopan
yang ada Setelah dilakukan
3. Tanya nama
dikeluarga tindakan
lengkap klien dan
keperawatan
nama panggilan
selama 1x 24 jam
yang disukai klien
diharapkan
4. Diskusikan
haraga diri rendah kemampaun dan
teratasi dengan aspek positif yang
criteria hasil: dimiliki klien
-Ekspresi wajah 5. Setiap bertemu
bersahabat klien, hindarkan
-Ada kontak mata memberi
-Mau berjabat penilaian yang
tangan negative
-Mau 6. Rencanakan
menyebutkan bersama klien
nama aktifitas yang
-Mau duduk dapat di lakukan
berdampingan setiap hari sesuai
dengan perawat kemampuan :
-Mau Kegiatan mandiri,
mengutarakan kegiatan dengan
masalah yang bantuan sebagian,
dihadapi kegiatan yang
membutuhkan
bantuan total
DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Dx 1. S:klien hanya diam
saat ditanya perawat
1. Member salam setiap berinteraksi
2. Memperkenalkan nama, nama panggilan perawat, dan O:klien
mauuntukberjabattan
tujuan perawat berkrnalan
gan
3. mempertanyakandanpanggilnamakesukaanklien -
klientampakkooferatif
4. menunjukansikapjujurdanmenepatijanjisetiap kali
-kontakmatakurang
berinteraksi -pandanganselalu di
alihkan
5. menanyakanperasaandanmasalah yang dihadapiklien
6. membuatkontrakinteraksi yang jelas A:
isolasisosial:menarikd
7. mendengarkandenganpenuhperhatianekspresiperasaanklie
iri
n
P:Lanjutkan Sp 1
Dx 2
1. menyaparamahklien (verbal, non verbal)
2. menanyakannamalengkapkliendannamapanggilan yang
disukaiklien
3. mendiskusikankemampaundanaspekpositif yang dimilikiklien S: S :klien menjawab
4. setiapbertemuklien, hindarkanmemberipenilaian yang salam
negative -Klien mengatakan
bernama Nn. T dan
5. merencanakanbersamaklienaktifitas yang dapat di lakukan
suka dipanggil Nn. Y
setiap hari sesuai kemampuan : Kegiatan mandiri, kegiatan -Klien mengatakan
bisa mencuci piring,
dengan bantuan sebagian, kegiatan yang membutuhkan
menyapu dan
bantuan total merapikan tempat
tidur.
O :klien
menyebutkan nama
dan nama panggilan.
Klien menyebutkan
aspek positif yang dia
miliki.
Klien tampak dapat
merapikan tempat
tidur
A :Klien dapat
mempraktekkan
cara merapikan
 tempat tidur

P:
Kien :Motivasi pasien
untuk memasukan
merapikan tempat
tidur dalam jadwal
kegiatan harian
Perawat :Evaluasi SP
1
Latih klien untuk
mencuci piring (SP 2)
 90

FORMAT
ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : ........................................................ Nama Mahasiswa : ......................................................

Status interaksi perawat – kien : ........................................................ Tanggal : ......................................................
Lingkungan : ........................................................ Jam : ......................................................
Deskripsi Klien : ........................................................ Bangsal : ......................................................
Tujuan (Berorientasi pada klien) : .......................................................

ANALISA BERPUSAT PADA ANALISA BERPUSAT PADA

KOMUNIKASI VERBAL KAMUNIKASI NON VERBAL RASIONAL
PERAWAT KLIEN
.
P: ............................................ P: ........................................... ................................................ ................................................ ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................. ...............................

P: ............................................ P: ............................................ ................................................. ................................................. ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................ ...............................

 91

. .
P: ............................................ P: ............................................ ................................................ ................................................ ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................. ...............................

. .
P: ............................................ P: ............................................ ................................................ ................................................ ...............................

K: .......................................... K: .......................................... ................................................. ................................................. ...............................

Kesan
Perawat : .............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
................
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali sebelum interaksi / pertemuan dengan klien)
Sp1

A. PROSES KEPERAWATAN.

1. Kondisi
Klien:klientampakmondarmandir,klienmasihbelummauuntukmelakukanaktivitas di
luar ,kontakmatakurangsaatberkomunikasi,seringmenyendiri.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguankonsepdiri (Hargadirirendah)
3. Tujuan Khusus (TUK)
Tuk :klien dapat membina hubungan saling percaya
-Klien Dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang di miliki
-Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada dikeluarga
4. Tindakan Keperawatan
1. menyaparamahklien (verbal, non verbal)
2. memperkenalandiridengansopan
3. menanyakannamalengkapkliendannamapanggilan yang disukaiklien
4. mendiskusikankemampaundanaspekpositif yang dimilikiklien
5. Setiapbertemuklien, hindarkanmemberipenilaian yang negative
6. merencanakanbersamaklienaktifitas yang dapat di lakukan setiap hari sesuai
kemampuan : Kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagian, kegiatan yang
membutuhkan bantuan total

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. FASE ORIENTASI

1. Salam Terapeutik
Selamatpagiibu,perkenalkannamasayaentengpandiyangan
,panggilsajasayapandisayaperawat yang dinashariinidari jam 08:00 wib-14:00
wib,namaibusiapa?senang di panggilsiapa?
2. Evaluasi / validasi
Bagaimanaperasaanibusekarang?apakahtadimalamtidurnyanyeyak?
3. Kontrak
 Topik : baikibudisinikitaakanberbincang-bincang,untuksalingmengenal.
Waktu :ibumaungbrol-ngbrolberapalama?bagaimanakalau 15 menitdari jam
11:00-11:15
Tempat :kitaakanngbroldimanaibu?bagaimanakalokitangbroldisini?

b. FASE KERJA
“ibu,tadisudahmenyebutkannamaibu,laluberapaumuribu?
“Ibusudahberapa lama dirawatdisini”
“Ibuberasaldarimana”
“ibubersaudaraberapa”
“Siapasaja yang di ajaktinggal di rumah”
“Ibumasihingtatidakkapan di bawakesini”?
“Siapa yang membawaibu”?
“Menurutibudibawakesinikarenaapa”?
“Selamadirawatkegiataanapa yang bapalakukan”
“Bagaimanaperasaanbapasetelahmelakukankegiaantersebut”?
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
Setelahkitangbroltadi ,bagaimanaperasaanbapa?
Evaluasi Obyekti (Perawat)
Klienmaumenjawabpertanyaanperawatdansesekalimelihatperawat
2. Rencana Tindak Lanjut
Nah ibu,sekarangsudahpukul 11:15
wibpembicaraankitacukupkansajadulusampaidisiniya,sekarangibuistirhatdulu
,nantikaloada yang maudiceritakanatauditanyakankepadasaya
,ibubisasampaikansaatkitabertemulagi.
3. Kontrak yang akan datang
Topik : “bagaimanakalobesokkitabertemulagimembicrakantentangkeluarga
,kemampuan ,sertakelebihandankekurangan yang dimiliki”
Waktu :”jam berapabesokkitabertemu?sayabesokdinas sore bagaimanakalo jam
16:00 wibsetelahmakansnack,ibu?
Tempat : “ibumaungbrol-ngobrolnyadimana?bagaimanakalodisinisaja?
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :Nn.C Ruang : K

N Tangga Implementasi keperawatan Evaluasi

o l&
jam
10 juni SP 1 : S :klien
2020
menjawab salam
11:00 1. Mengidentifikasiaspekpositif yang adapadaklien
WIB 2. MengidentifikasiKegiatanpositifklien yang-Klien
mengatakan
dapatdilakukan di RumahSakit bernama Nn. C
3. MelatihKlienmelakukankegiatansesuaikemampuan dan suka
dipanggil Nn. Y
(merapikantempattidur) -Klien
4. Menganjurkanklienmemasukkankedalamkegiatanharia mengatakan bisa
mencuci piring,
nkien. menyapu dan
merapikan tempat
tidur.
O :klien
menyebutkan
nama dan nama
panggilan.
SP 1 Klien
menyebutkan
10 juni 1. Membina hubungan saling percaya. aspek positif yang
2020 2. Membantu klien Mengenal penyebab isolasi sosial dia miliki.
11:15 Klien tampak
3. Membantu klien mengenal keuntungan berhubangan dapat merapikan
dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain tempat tidur
A :Klien dapat
4. Mengajarkan klien cara berkenalan
mempraktek
5. Memasukan ke jadwal harian klien
kan cara
merapikan
tempat tidur

P:
Kien :Motivasi
pasien untuk
memasukan
merapikan tempat
tidur dalam
jadwal kegiatan
harian
Perawat :Evaluasi
SP 1
Latih klien untuk
mencuci piring
(SP 2)

S : Klien
menjawab salam.
 Klien
mengatakan
kerugian
tidak
berinteraksi
yaitu tidak
mempunyai
teman dan
keuntungan
berinteraksi
dengan orang
lain yaitu ada
teman buat
cerita.

O : klien tampak
menjawab salam
 Klien mampu
menjelaskan
manfaat
berinteraksi
dan kerugian
tidak
berinteraksi
dengan orang
lain
 Klien
mempraktek
 kan cara
berkenalan

A : Klien mampu
mempraktekkan
cara berkenalan

P:
Klien :
 Motivasi
klien
untuk
memprakt
ekkan cara
berkenalan
2x sehari
Perawat :
 Evaluasi
SP 1
 Latih cara
berkenalan
dengan
perawat
(SP 2)