I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian
: Umur : RM No
:
Informan :
b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
KEP Bulimia Nervosa
Anoreksia Overweight
Lainnya, Jelaskan : …………………………………………………………………
Kesehatan fisik
Sistem neurologi
Stroke Tumor otak
Trauma kepala Epilepsi
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem kardivaskuler
Gagal Jantung MCI PJK
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Pernafasan
Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem Pencernaan
Gastritis Ulkus peptic
Hepatitis Ca.Kolon
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Urinaria
GGA/GGK Urolithiasis SIADH
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Reproduksi
Ca.Mamae/Penis PMS
Gangguan.menstruasi Infertilitas
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem Muskuloskeletal
Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem integument
Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem imunologi
HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Hematologi
Leukimia Thalasemia
Hemofilia DIC
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Endokrin
DM Hipo/hepertyroid
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Panca indera
Tuli, ABD Buta Bisu
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan ………………………………………………………………………
B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Gangguan fungsi otak
trauma kepala Infeksi otak Anemia
Keracunan CO Hipoglikemia
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
b. Keterampilan verbal
Gangguan keterampilan verbal
Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
Stroke Trauma kepala Tumor otak
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
c. Moral
Lingkungan
Daerah konflik Lapas Panti asuhan
Keluarga broken home Panti rehabilitasi
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
d. Kepribadian
Mudah kecewa Mudah putus asa
Kecemasan tinggi Introvert
Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
e. Self control
Gangguan mengkontrol stimulus
Suara Raba Gerakan Pengecapan
Penglihatan Penciuman
Jelaskan …………………………………………………………………………….
C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan …………………………………………………………………………….
b. Gender
Gangguan identitas
Waria Tomboy
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Peran gender
Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan saat ini
Kegagalan putus sekolah
Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
d. Pendapatan
Kehilangan/penurunan pendapatan
Lainnya, Jelaskan ………………………………………………………………….
e. Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan
Stresful Beresiko tinggi
Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
f. Status sosial saat ini
Tuna wisma Tuna susila
Tuna daksa Kehidupan terisolasi
Jelaskan …………………………………………………………………………….
g. Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
Dilarang Dibatasi
Lainnya, jelaskan …….
b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
KEP Bulimia Nervosa
Anoreksia Overweight
Jelaskan …………………………………………………………………………….
Sistem integument
Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
Sistem imunologi
HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
Sistem Hematologi
Leukimia Thalasemia
Hemofilia DIC
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
Sistem Endokrin
DM Hipo/hepertyroid
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………
Sistem Panca indera
Tuli, ABD Buta Bisu
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
d. Sensitivitas biologi
Riwayat penggunaan obat
Riwayat infeksi dan trauma
Riwayat terpapar zat radioaktif
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
Stroke Trauma kepala Tumor otak
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
c. Moral
Riwayat lingkungan
Daerah konflik Lapas Panti asuhan
Klg broken home Panti rehabilitasi
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
d. Kepribadian
Mudah kecewa Mudah putus asa
Kecemasan tinggi Introvert
Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Orang tua yang otoriter
Orang tua pilih kasih
Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
f. Konsep diri
Gambaran diri : …………………………………………………………………….
Identitas diri : ………….........................................................................................
Peran : …………………………………………………………………….
Ideal diri : …………………………………………………………………….
Harga diri : …………………………………………………………………….
g. Motivasi
Riwayat penghargaan
Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
Jelaskan …………………………………………………………………………….
Riwayat kegagalan
Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
Jelaskan …………………………………………………………………………….
h. Pertahanan Psikologi
Ambang toleransi terhadap stress
Mudah cemas Mudah panik Mudah putus asa
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan …………………………………………………………………………….
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
Suara Raba Gerakan Pengecapan
Penglihatan Penciuman
Jelaskan …………………………………………………………………………….
C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan …………………………………………………………………………….
b. Gender
Riwayat gangguan identitas
Waria Tomboy
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat peran gender
Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan
Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
SD SMP SMA Perguruan tinggi
Jelaskan ………………………………………………………………………………
d. Pendapatan
Sesuai dengan kebutuhan
Tidak sesuai dengan kebutuhan
Jelaskan ………………………………………………………………………………
e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
Stresful Beresiko tinggi
Jelaskan …………………………………………………………………………….
f. Status sosial
Tuna wisma Tuna susila
Tuna daksa Kehidupan terisolasi
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
g. Latar belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
Paternalistic
Tinggal dikota besar
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
Dilarang Dibatasi
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
i. Keikusertaan dalam politik
Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
Pernah Tidak pernah
Jalaskan …………………………………………………………………………….
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
Bencana Perang kerusuhan
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Tekanan dalam pekerjaan : …………………………………………………………….
B. AFEKTIF
⚫ Afek datar
⚫ Wajah kebingungan
⚫ Kegembiraan berlebihan
⚫ Kesedihan yang berlarut,
⚫ Takut yang berlebihan
⚫ Marah
⚫ Curiga berlebihan
⚫ Defensif sensitif
C. FISIOLOGIS
D. PRILAKU
⚫ Mondar-mandir
⚫ Bicara sendiri
⚫ Tertawa sendiri
⚫ Daya tilik kurang
⚫ Tidak bisa mengontrol diri
⚫ Penampilan tidak sesuai
⚫ Prilaku yang diulang-ulang
⚫ Agresi
⚫ Gelisah
⚫ Negativism
⚫ Katatonia
⚫ Kaku
⚫ Gangguan ekstrapiramidal
⚫ Gerakan mata abnormal
⚫ Grimacin
⚫ Apraxia
⚫ Gaya berjalan abnormal
E. SOSIAL
⚫ Diam
⚫ Acuh dengan lingkungan
⚫ Paranoid
⚫ Personal hygiena jelek
⚫ Sulit berinteraksi
⚫ Tidak tertarik dengan kegiatan diversional
⚫ Penyimpangan seksual
⚫ Menarik diri
B. SOSIAL SUPPORT
Individu adekuat tidak adekuat
Keluarga adekuat tidak adekuat
Kelompok adekuat tidak adekuat
Masyarakat adekuat tidak adekuat
Jelaskan
…………………………………………………………………………………….
C. MATERIAL ASSET
Boros
pelit
Tidak punya uang untuk berobat
Tidak ada tabungan
Tidak memiliki barang berharga
D. POSITIF BELIEF
Keyakinan salah terhadap agama
Tidak memiliki motivasi
Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
Tidak menganggap itu suatu gangguan
VII. MEKANISME KOPING
⚫ Regresi
⚫ Proyeksi
⚫ Denial
⚫ Withdrawal
B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi fungsi intelegensinya bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami gangguan ketrampilan
verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi ketrampilan verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
C. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
V " pada kotak. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien, adakah kegagalan saat
ini, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan, adakah kehilangan/penurunan
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan, apakah stresful,
beresiko tinggi dan lannya, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial saat ini beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada kegagalan dalam ikut serta dalam
kegiatan politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran sosial yang didapat klien saat ini beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
uang mempengaruhi fungsi otak dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan ketrampilan
verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
yang mempengaruhi ketrampilan verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak
yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (orang
tua otoriter/pilih kasih, kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu
f. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai. Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
Kepuasan klien sebagai
laki-Iaki/perempuan. Peran: Tanyakan,
Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran
tersebut Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
D. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V "
pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda " V
" pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana latar belakang budaya klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga pernah atau tidak klien ikut serta dalam kegiatan politik
atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
j. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah tekanan
dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
k. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana riwayat peran sosial yang didapat klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya