BAB II

FORMULIR PEMERIKSAAN KLINIK

A. Identitas Penderita
Nama : Utari Nawang Sari
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Agama : islam
Alamat : Dukuh Kupang Lebar 137
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 12 November 2022

A. Anamnesis
1. Keluhan utama : hamil resiko tinggi (hipertensi)
2. Riwayat penyakit sekarang :
Mual muntah
3. Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat Hipertensi : ada
b. Riwayat Asma : (-)
c. Riwayat Alergi Obat : (-)
d. Riwayat Sakit Jantung : (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)
b. Riwayat Hipertensi : (-)
c. Riwayat Diabetes Melitus : (-)
5. Riwayat kebiasaan
a. Merokok : (-)
 b. Kebersihan badan : bersih
c. Olah raga : jarang
6. Riwayat sosial ekonomi
Kondisi tempat tinggal sekarang adalah rumah orang tua dan untuk pendapatan
sehari-hari berasal dari suami yang bekerja swasta.
7. Riwayat gizi
Baik, sehari-hari konsumsi lauk, sayur, dan buah.
8. Anamnesis sistem
a. Kulit : warna kulit cokelat sawo matang
b. Kepala :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
c. Mata :
………………………………………………………………………………
………………………
d. Hidung :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
e. Telinga :
………………………………………………………………………………
……………………………………..
f. Mulut : ……………………………………………….
g. Tenggorokan : …………………………………………………….
h. Pernafasan :
i. Jenis : ………………………………………………….
Suara nafas : ……………………………………………………………

Sesak nafas : …………………………………………………….

j. Kadiovaskuler : ……………………………………
 Irama jantung : …………………………………………..

Nyeri dada : ……………………………………………….

Bunyi jantung : ………………………………………………………………….

CRT : ……………………………………………

Akral : ……………………………..
k. Gastrointestinal :
Nafsu makan : ……………………………..

Porsi makan : …………………………………………………

Minum : jumlah : …………. cc/hari

jenis minuman : …………………………….

Mulut :

Mulut : ………………………………………….

Mukosa : ……………………………………………………………
l. Genitourinaria :
Kebersihan : ………………………………..

Urine :

Jumlah : ……………. kali …………….cc/hari

Warna : …………………………..

Bau : ……………………………………

Alat bantu (kateter) : ……………………………………

Kandung kemih : …………………………………

Nyeri tekan : ………………………………….

Gangguan : ……………………………………………………
 m. Neuropsikiatri :
Neurologik : ………………………………..
Psikiatrik : …………………………………………..
n. Muskuloskeletal dan integument :
…………………………………………………………………………..

Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kulit : ……………………………………………………………………..

Warna kulit : ………………………………………………………………………

Turgor : …………………………….

Oedema : ……………………………………….

o. Ekstremitas : Atas :
…………………………………………..
Bawah : …………………………………………..

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Baik
2. Tanda vital dan status gizi
 Tanda Vital
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : ……………………………………..
Suhu : 36,2
Tensi : 110/80
 Status gizi ( Kurva NCHS ) :
BB : 76 kg
 TB : 164 cm
BB/(TB)2 = 28,3
BMI < 18,5 = ……………..
BMI 18,5 – 23,9 = ………………………..
BMI 25 – 26,9 ……………………..
BMI ≥27 = …………………………
Status Gizi .............................
3. Kulit
Warna : cokelat sawo matang
Kepala :

……………………………………………………………………………………
……………………………………..
4. Mata
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Hidung
……………………………………………………………………………………
……………………………………
6. Mulut
……………………………………………………………………………………
……………………….

7. Telinga
……………………………………………………………………………………
…………………………………………
8. Tenggorokan
……………………………………………………………………………………
……………………
 9. Leher
……………………………………………………………………………………
…………………………….
10. Thoraks
……………………………………………………………………………………
……………………………………………
 Cor :
I : ictus cordis ………………………
P: ictus cordis ……………………………
P: batas kiri atas : ……………………….
batas kanan atas ………………………….
batas kiri bawah : ………………………..
batas kanan bawah : …………………………..
batas jantung ……………………………………
A: BJ I-II ………………………………………..
 Pulmo : Statis (depan dan belakang)
I : ……………………………………..
P : …………………………………..
P : ………………………
A: ………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
11. Abdomen
I : ………………………………………
A :……………………………………….
P : ……………………………………
P : ………………………………………….
12. Sistem collumna vertebralis
I : ……………………………………………………………..
P : ……………………………………………………………..
P : ………………………………………………
13. Ektremitas: palmar eritema Normal

akral dingin oedem

14. Sistem genetalia: tidak dilakukan

15. Pemeriksaan neurologik

Fungsi Luhur : ……………………….

Fungsi Vegetatif : …………………………………

Fungsi Sensorik : ………………………..

Fungsi motorik

16. Pemeriksaan psikis

Penampilan : baik
Kesadaran : compos mentis
Afek : …………………..
Psikomotor : ………………………………………
Proses pikir : ……………………………
isi :
arus :
Insight :
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.

D. Resume
Dari hasil anamnesis didapatkan :
Pasien saat ini sedang hamil yang ke-4. Riwayat kehamilan sebelumnya keguguran
1 x pada kehamilan ke-2 dan pada kehamilan ke-3 persalinan dilakukan secara SC.
Usia anak terkecil saat ini 14 bulan / jarak anak < 2 tahun.
.
1. Diagnosis Biofisik : G4P20012 UK 13/14 minggu dengan BSC + ATK < 2
tahun + riwayat aborsi
2. Diagnosis Psikologis : (-)

E. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan penderita adalah:
1. Non medika mentosa
a. Pola nutrisi
b. Rencana KB pasca salin
2. Medikamentosa
(-) hanya vitamin
F. Follow Up
Tanggal ………………………………………….
S : ……………………………………………
O : ……………………………………………
T : ……………………………………………………
……………………………………..
A : …………………………………………..
P : …………………..
Non Medikamentosa
 …………………………………………..
Medikamentosa
…………………………………….
Tanggal 09 Mei 2018
S : …………………..…….
O : …………………………..
T : …………………………………….
……………………………………..
A : ………………………………..
P :
Non Medikamentosa
…………………………………………………………….
Medikamentosa
……………………………………………………….
 BAB V
HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN

Dari hasil analisis mengenai karakteristik perilaku pasien dan keluarga

yang terdapat dalam “bentuk keluarga”, pola interaksi, pertanyaan sirkuler,
identifikasi informasi penyakit genetik, fisiologi keluarga (metode APGAR),
patologi lingkungan keluarga (metode SCREEM) maupun faktor-faktor risiko
tentang faktor perilaku, faktor lingkungan (fisik, sosial dan ekonomi) dan faktor
pelayanan kesehatan, maka dapat dirumuskan sebagai temuan masalah yang terkait
dengan Ny. S dan keluarga serta masyarakat sekitar yang kemudian divisualisasikan
dalam bentuk diagram Blum (Lihat Gambar IV.1).

A. Temuan Masalah
1. Masalah Aktif (individu pasien):

a. Ny, S. Menderita kehamilan dengan risiko tinggi Hipertensi.

b. Ny. S. Tidak memahami kehamilan dengan risiko tinggi Hipertensi.

c. Minum obat tidak teratur

d. Pola hidup tidak teratur

e. Pola hidup Ny. S berpotensi mempercepat terjadinya komplikasi penyakitnya

2. Faktor perilaku

a. Ketidakteraturan dalam meminum obat

b. Pola makan yang tidak sesuai anjuran

c. Kurangnya berolahraga atau kegiatan fisik lainnya.

d. Tidak melakukan pembayaran premi BPJS secara rutin

3. Faktor lingkungan
a. Lingkungan fisik

Sanitasi rumah yang belum baik

b. Lingkungan sosial/budaya
1) Kondisi sosial ekonomi menengah kebawah
2) Tingkat pendidikan yang rendah
3) Pola hidup sehat belum membudaya ditengah masyarakat

4. Faktor pelayanan kesehatan

a. Kurang optimalnya edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga
pasien
b. Kurang optimalnya monitoring dan evaluasi terhadap pasien dengan
kehamilan dengan risiko tinggi hipertensi. dan komplikasinya
c. Kurang optimalnya kunjungan rumah
d. Kurang optimalnya komunikasi nakes dan pasien
e. Kurangnya media informasi/promosi kesehatan
5. Faktor genetik (tidak dijumpai)
Untuk menentukan hubungan dari berbagai temuan permasalahan tersebut di
atas dapat dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu menggunakan Konsep Blum (Gambar
IV.1) dan pendekatan melalui Konsep Fish bone. Kedua pendekaatan ini sama saja
yaitu memecahkan masalah dari kehamilan dengan risiko tinggi hipertensi. dari Ny.
S. Masalah yang dihadapi oleh Ny. S adalah “Bagaimana mengendalikan dan
mencegah terjadinya kehamilan dengan risiko tinggi Hipertensi.?”