POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :………………
NIM :………………
Tanggal :………………..

1. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas :
Nama Istri :……………………………………Nama Suami :………………………………….
Umur :……………………………………Umur :………………………………….
Agama :……………………………………Agama :………………………………….
Suku Bangsa:…………………………………..Suku Bangsa :…………………………………..
Pendidikan :……………………………………Pendidikan :…………………………………..
Pekerjaan :……………………………………Pekerjaan :…………………………………..
Alamat :……………………………………Alamat :…………………………………..
2. Alas an Kunjungan :……………………………………………………………………………………..
3. Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………..
4. Keadaan Umum :……………………………………………………………………………………..
5. Riwayat Penyakit Keturunan :………………………………………………………………………..
6. Riwayat Penyakit Menular :………………………………………………………………………..
7. Riwayat Pengobatan :………………………………………………………………………..
8. Riwayat Psiko Sosial :
- Perasaan tentang kehamilan ini :……………………………………………………………….
- Status Perkawinan :……………………………………………………………….
- Kegiatan ibu selama hamil :……………………………………………………………….
- Interaksi dengan suami :……………………………………………………………….
- Interaksi dengan Keluarga :……………………………………………………………….
- Interaksi dengan orang lain :……………………………………………………………….
9. Riwayat Menstruasi :
- Menarche :………………………………………………………………………………………………..
- Siklus :………………………………………………………………………………………………..
- Lamanya :………………………………………………………………………………………………..
- Banyaknya :………………………………………………………………………………………………..
- Dismenorhoe :…………………………………………………………………………………………….
10. Riwayat Kehamilan Sekarang :
- HPHT :…………………………………………………..TP :……………………………………………….
- Gravida :………… Para :………….. Abortus :……………………… Mati :…………………..
- Keluhan saat hamil :
a. Trimester I : ……………………………………………………………………………………………
b. Trimester II :…………………………………………………………………………………………….
c. Trimester III:…………………………………………………………………………………………….
- Imunisasi TT :………………………………………………………………………………………………..
- Keluhan – keluhan lain :…………………………………………………………………………………
11. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Hamil Tanggal / Usia Jenis penolong Penyulit/masalah Jenis BBL Ket

Ke usia hamil kelami Hamil Bersalin Nifas kelami
n n

12. Riwayat Keluarga Berencana :

- Pernah / Tidak :…………………………………………………………………………………………………………
- Jenis :…………………………………………………………………………………………………………
- Lama :…………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan :…………………………………………………………………………………………………………
- Rencana Metode KB yang akan digunakan setelah melahirkan :………………………………..
13. Riwayat kesehatan :
- Riwayat Kembar :………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Opersai :………………………………………………………………………………………………………
- DLL :………………………………………………………………………………………………………
 14. Riwayat Psikososial :
- Kehamilan yang direncanakan :………………………………………………………………………………..
- Dukungan dari keluarga :……………………………………………………………………………….
- Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan :……………………………………….
15. Pola Aktifitas :
a. Pola Makan dan Minum :
-Pola makan sebelum hamil : …………………………………………………………………………………
-Pola makan selama hamil : …………………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi :
-Pola sebelum hamil : …………………………………………………………………………………………..
-Pola selama hamil : ……………………………………………………………………………………………
c. Pola Istirahat / Tidur :
-Pola sebelum hamil : ……………………………………………………………………………………………
-Pola selama hamil : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
d. Pola Aktifitas :
-Pola sebelum hamil : ……………………………………………………………………………………………
-Pola selama hamil : ……………………………………………………………………………………………..
B. Data Objektif :
1. Keadaan Umum :
- Kesadaran : ………………………………………………
- Status emosional : ………………………………………………
- Tinggi Badan : ………………………………………………cm
- Berat Badan : ………………………………………………kg
2. Tanda –tanda Vital :
- Tekanan Darah :…………………………………mm/hg
- Denyut nadi :……………………………….. x/ mnt …………………………….sifat
- Pernafasan :……………………………….. x/mnt………………………………sifat
- Suhu :……………………………….. 0 C
3. Muka :
- Oedema : Ya / Tidak
- Klosma Gravidarum : Ya / Tidak
- Konjungtiva : Pucat /Tidak
- Sclera : Kuning / Tidak
4. Leher :
- Pembesaran kelenjar getah bening : Ya /Tidak
- Gondok : Ya / Tidak
- Vena Jugularis : Ya / Tidak
5. Payudara :
- Bentuk : Simetris / Tidak
- Hiperpigmentasi : Ya /Tidak
- Benjolan : Ya / Tidak
- Putting Susu : Ya / Tidak
- Kebersihan : Ya / Tidak
- Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………….

6. Abdomen :
- Bentuk :
- Pembesaran : hamil / asites / tumor
- Strie : Ya / Tidak
- Linea nigra : Ya / Tidak
- Bekas operasi : Ya / Tidak
7. Ektremitas :
a. Atas : - oedema : Ya / Tidak
- Kekuatan otot ………………………..
b. Bawah : - oedema : Ya / Tidak
- Kekuatan otot …………………………………….
8. Pemeriksaan Obstetrik :
a. Abdomen
-Pembesaran perut : ………………………………………………
-TFU :……………………………………………….
-Letak Janin :……………………………………………….
-Presentasi Janin :……………………………………………….
-Punggung Janin :……………………………………………….
-Penurunan bagian terendah Janin : ……………………………..
-Taksiran BB Janin :………………………………………………gr
-Auskultasi DJJ :- Teratur / Tidak
- Frekuensi ……… ……x /mnt
- Lokasi …………………………..
b. Genitalia ;
-Vulva dan vagina – varices : Ya / Tidak
- Luka ; Ya / Tidak
- Kemerahan : Ya / Tidak
- Nyeri : Ya / Tidak
- Lain – lain
 -Perenium : - kaku : Ya / Tidak
- Tipis : Ya / Tidak
- Menonjol : Ya / Tidak
- Bekas luka / jaringan parut : Ya / Tidak

c. Pelvis ;………………………………………………………………………….
9. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah - HB :………………………….gr %
- Golongan darah :………………………….
b. Urine – Protein :………………………………………..
_ Glukosa :………………………………………..
- Lain – lain :………………………………………..

10. Pemeriksaan Penunjang Lainnya ;

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

MENGETAHUI
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

=………………………………= =………………………………….=
NIP : NIP :