PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jalan Lintas Timur Sumatera Km 84 Bandar Agung Lampung Tengah
email : pkmbandaragunglamteng@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS

NAMA : REGISTER :
TGL. LAHIR / UMUR : TANGGAL :
I. RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Alasan Masuk : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami 3. Penurunan Alat bantu : Ya / Tidak
______________________ Jika Ya : _________________________

II. KEBUTAH DASAR MANUSIA G. KEBUTUHAN EMOSIONAL

A. SIRKULASI 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
1. Tekanan Darah : ________ mmHg 2. Kontak Mata : Baik / Tidak
2. Suhu : ________ 3. Bingung : Ya / Tidak
3. Nadi : ________ x/menit 4. Perasaan tidak mampu : Ya / Tidak
4. Pernafasan : ________ x/menit 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
a. Irama : 6. Mengkritik Diri Sendiri : Ya / Tidak
b. Sesak nafas : 7. Lain-lain : ________________________
c. Lain-lain :
5. Ekstremitas : H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Dingin : Ada / Tidak 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu / Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
c. Lain-lain : 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak 4. Lain-lain : _________________________

B. KEBUTUHAN NUTRISI I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI

1. BB : ___ Kg; TB : ___ Cm; LP : ___ Cm; IMT : __ 1. Penglihatan : Baik / Tidak
2. Bentuk Makan : Nasi / bubur / bubur sumsum / 2. Pendengaran : Baik / Tidak
Cair / Lain-lain : ________________________ 3. Penciuman : Baik / Tidak
3. Nafsu Makan : Baik / kurang / tidak ada 4. Pengecapan : Baik / Tidak
4. Apakah turun / tambah dalam 3 bulan terakhir : 5. Perabaan : Baik / Tidak
Ya / Tidak : Jika Ya ___ Kg
J KEBUTUHAN KOMUNIKASI
C. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1. Berbicara : Lancar / Tidak
1. Minum : ____ cc/hari ; Parental : ____ cc/hari Jika tidak apa penyebabnya ____________
2. Perasaan Haus : Ya / Tidak 2. Pembicaraan : Koheren / Inkoheren
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya ______
4. Turgon Kulit : Baik / Sedang / Kurang 4. Menarik diri : Ya / Tidak
5. Edema : Ya / Tidak 5. Apatis : Ya / Tidak
6. Lain-lain : _______________________ 6. Lain-lain : _________________________

D. KEBUTUHAN ELIMINASI K. KEBUTUHAN SPIRITUAL

1. Frekuensi BAK : ___ x/hari; Jumlah : ____ cc 1. Agama : __________________________
Lain-lain : _____________________ 2. Kegiatan ibadah sehari-hari : ___________
2. Frekuensi BAB : __ x/hari; Warna : _______ _________________________________
Bau / Khas / Konsistensi : _________________ _________________________________
Tgl. Terakhir BAB : _____________________
L. SOSIAL EKONOMI
E. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 1. Pekerjaan : ________________________
1. Kebiasaan Olahraga : Ya / Tidak 2. Asuransi Kesehatan : Punya / Tidak
2. Perubahan Gaya Berjalan :
Pelan / diseret / goyah / tremor / lain-lain M. RESIKO JATUH
3. Jumlah jam tidur / hari : ___________________
4. Obat Tidur : Pakai / Tidak N. TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
Jika pakai, macamnya : ________ Dosis : _____
5. Mandi : Mampu / Dibantu; _________ O. DATA PENUNJANG
6. Berpakaian : Mampu / Dibantu; _________ 1. Rontgen :
7. Makan : Mampu / Dibantu; _________
8. BAB/BAK : Mampu / Dibantu; _________ 2. Lab :
9. Transfering : Mampu / Dibantu; _________
10. Lain-lain : _____________________ 3. Lain-lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jalan Lintas Timur Sumatera Km 84 Bandar Agung Lampung Tengah
email : pkmbandaragunglamteng@yahoo.com

TINDAKAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama :
Diagnosa :

Catatan Alergi Obat :

Hari Rawat ke
Tanggal
No. Nama Obat Dosis P S So M P S So M P S So M P S So M P S So M
1
2
Obat Oral

3
4
5
6
1
Obat Injeksi

2
3
4
5
Nama Pemberi Obat

Infus
TD Nadi SuhuPernafasan 6 11 16 0 6 11 16 0 6 11 16 0 6 11 16 0 6 11 16 0

250 140 40°C 45

G

A 200 120 39°C 35

F

K 150 100 38°C 25

T 100 80 37°C 15

50 80 36°C 5
Diit
BAB
Air Kemih
Cairan Intakc
24 Jam Output