KARTU STATUS ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT RAWAT INAP

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN PADANG

A.PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Givan ardika

b. Umur : 21 tahun
c. No Identitas :
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Golongan darah :O
f. Pekerjaan : mahasiswa
g. Alamat : ulu gadut, limau manis selatan. Padang
h. Nama Ortu : Arniati
i. Pekerjaan Ortu : Wiraswasta
j. Kelg yg dpt dihub : Ibu kandung
k. Telepon/Hp : 082385159417
j. Suku/Ras : Tanjung

2. Keluhan Pasien

1). Alasan Masuk Rumah Sakit : Diketahui alasan pasien masuk kerumah sakit dikarenakan
pasien mengalami pingsan, sesak nafas, dan pusing.

2). Penyakit yang diderita : Asma dan tifus

3). Keluhan Pasien yang berhubungan dengan gigi dan mulut : pasien mengeluhkan bahwa
gigi bagian belakang kanannya terasa sakit, pasien mengeluhkan sakit sudah 1 minggu. Pasien
mengatakan bahwa semenjak rawat inap di rumah sakit, pasien tidak menyikat gigi sesuai
dengan aturan. Pasien tidak mengkonsumi makanan yang manis dan lengket selama
menjalankan rawat inap dirumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Umum

Ya Tidak
Pasien sedang dirawat/mengkonsumsi obat yg diresepkan dokter/dokter gigi ya
Pasien mempunyai kelaian pembekuan darah Tidak
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal berikut : Tidak
- Makanan ..............................................................
- Obat-obatan ..............................................................
- Obat yang disuntikan ...............................................................
- Cuaca ..............................................................

4.Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya Tidak
Jenis Perawatan :
Pasien sikat gigi pada :
- Mandi pagi .............................................................. Ya
- Mandi sore ...............................................................
- Malam sebelum tidur ..............................................................
- Pagi setelah sarapan pagi ...........................................................
Pasien menyikat gigi dengan baik dan benar ya
Pasien mengurangi makanan yang manis dan melekat ya
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat Tidak
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut : Tidak
- Minum teh/kopi ..............................................
- Minum alkohol ..............................................
- Merokok ...............................................
- Mengunyah satu sisi ................................................
- Mengunyah sirih ...............................................
- Menggit benda keras ................................................
- Brixism ................................................

5. Kebutuhan Dasar Manusia

a. Sirkulasi c. Kebutuhan Cairan/elektrolit
1. Tekananan Darah : ......90/60...... mmhg 1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari2.
2. Suhu : ....39 derjat celcius ........ 2. Perasaan haus : Ya / Tidak
3. Nadi : 75 x permenit 3. Mukosa Mulut :Kering/ Normal
4. Pernapasan : 18 x / menit
- Irama : Kurang beraturan
4. Turgor Kulit :Baik / Sedang / Kurang
- Sesak napas : 5. Edema :Ya/ Tidak
- Lain-lain : 6. Lain-lain
5. Ekstremitas : d. Kebutuhan Eleminasi
- Dingin : / tidak 1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc Lain-
- Sianosis ::tidak lain :_______________________
- Lain : 2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna :Bau : khas ;
6. Nyeri dada : idak Konsistensi :________________Tgl. Terakhir
b. Kebutuhan Nutrisi
BAB :_____________
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm2. e. Kebutuhan Aktifitas Fisik dan Istirahat
2. Bentuk Makanan :Nasi/ bubur/ bubur sumsum
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak 2. Keterbatasan
/ Cair / Lain- ROM :Ya/ Tidak 3. Perubahan Gaya berjalan : Pelan /
lain :___________________________ diseret / Goyah / tremor / lain lain:
3. Nafsu makan :Baik / kurang / Tidak ada
4. Jumlah jam tidur : 5. Obat tidur : Pakai / Tidak;Jika
4. Apakah turun / Tambah dalam 3bulan terakhir :Ya
pakai, macamnya :__________Dosis: _____
/ Tidak ; jika Ya : Kg
 6. Mandi :Mampu / Dibantu; 7. Berpakaian : Mampu /
Dibantu;
8. Makan : Mampu / Dibantu; 9. BAB/BAK : Mampu /
Dibantu; 10.Tranfering : Mampu /
Dibantu;______________ 11.Lain-lain

f. Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman G. Kebutuhan Persepsi Sensori

1. Nyeri :Ya/ Tidak
2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penggunaan alat bantu :Ya/ Tidak Jika Ya
g. Kebutuhan Emosional
1. Wajah tegang : Ya / Tidak
2. Kontak mata : Baik / Tidak
3. Bingung : Ya / Tidak
4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
7. Lain – lain :___________________________
h. Kebutuhan Penyuluhan
1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. lain-lain :__
1. Penglihatan : Baik / Tidak
2. Pendengaran : Baik / Tidak
3. Penciuman : Baik / Tidak
4. Pengecapan : Baik / Tidak
5. Perabaan : Baik / Tidak
H. Kebutuhan Komunikasi
1. Berbicara : Lancar / Tidak Jika tidak apa
penyebabnya :_________________
2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
4. menarik diri : Ya / Tidak
5. Apatis : Ya / tidak
6. lain-lain :________________

6.PEMERIKSAAN EXTRA ORAL

1. Bentuk muka : simetris / Asimetris

2. Pembengkakan : ada/tidak ada, Daerah : .....................................
Batas : Jelas/tidak Warna : .....................................
Suhu : tinggi / Normal Palpasi : sakit/tidak/keras/lunak
3. kelenjar getah bening regional
3.1 Submandibularis kanan : teraba/tidak teraba, keras/lunak, sakit/tidak sakit
3.2 Submandibularis kiri : teraba/tidak teraba, keras/lunak, sakit/tidak sakit
7. PEMERIKSAAN Intra Oral

7.1.Pemeriksaan gigi geligi (status lokalis gigi)

O hijau = kalkulus Å merah = karies Å hitam = tambalan tetap yg baik

X (Merah) = dicabut krn karies X (hitam) = gigi yg sudah tanggal bukan karena karies

= gigi belum tumbuh (arsir biru) P = persistensi R = radix

= = = radiks(arsir merah) PE = Partial Erupsi KE = karies Mengenai Email
KMD = Karies Menganai Dentin KP=Karies Mengenai Pulpa

7.2. Index Pengalaman Karies

D =1 d=
M =0 e=
F =1 f=
DMF-T = 2 def –t =

7.3. Pemeriksaan Kebersihan Gigi dan mulut

Debris Index Kalkulus Index

0 0 3 3 0 2
1 0 2 1 0 2

OHI-S = 2,1 Kriteria OHI-S = Jelek

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobiliti Data/Masalah

12 terdapat karien pada - - - - KME

gigi 12 pada bagian
mesial

- KMD

26
Tersapat karies pada
gigi 26 pada bagian
+ + - -
permukaan mesial

45/46 terdapat karies pada KMP

gigi 45/46 pada bagian
mesial dan distal + + + -
7.3. Kondisi Gigi Geligi

7.3.1. Kehilangan Gigi : -....................................................................................

7.3.2. Persistensi Gigi : - ....................................................................................
7.3.3. Anomali Gigi : - ....................................................................................
7.3.4. Sisa Akar Gigi : ada ....................................................................................
7.3.5. Karang Gigi : Ada ....................................................................................
7.3.6. Lain-lain :- ....................................................................................

8. Pemeriksaa Jaringan Lunak

Lokasi Gigi Kemerahan Pembengkaan Fistula Lesi

1.1 Bibir ............ ................ ..................... ........... ........
1.2 Mukosa labial ............ ................ ..................... ........... ........
1.3 Mokusa Bukal ............ ................ ..................... ........... ........
1.4 Gingiva ............ ................ ..................... ........... ........
1.5 Palatum ............ ................ ..................... ........... ........
1.6 Lidah ............ ................ ..................... ........... ........
9. PENGOLAHAN DATA DAN ANALISIS DATA
Data Masalah Kemungkinan Penyebab
Karies pada gigi 21 KME 1. Sebelum pasien menjalankan
rawat inap, pasien sering
mengkonsumsi coklat dan makanan
yang manis-manis
2. Pasien mengkonsumsi minuman
yang dingin sebelum melakukan
rawat inap.

Karien pada gigi 26 KMD 1. Pasien Tidak terlalu

memperdulikan kesehatan gigi
sehingga karies menjadi lebih dalam
2. Pasien jarang mengkonsumsi
buah-buahan dan sayuran yang
mengandung serat.

Karies pada gigi KMP Pasien menyikat gigi hanya dengan

45/46 satu sisi saja, yaitu sisi sebelah
kanan.
10. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATN GIGI

11. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN

Tindakan Klinis Penyuluhan/konseling Instruksi Perawatan Gigi di rumah
(Sesuai dgn Penyebab )
12.TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
Tujuan Cara Evaluasi Waktu Perawatan
13. IMPLEMENTASI PERAWATAN DAN EVALUASI
Kunjunga Perawatan Klinis Penyuluhan /konseling/Intruksi Hasil Evaluasi
n Ke: