KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Angga Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tgl. Lahir : Ladongi, 10-11-2000 Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Gol. Darah :O
Alamat : Desa Lombuea Kec. Moramo No Telpon : 085255214481
Utara Kabupaten Konsel No Rekam Medis : ..........................................
2. Keluhan Pasien
1). Masalah/Keluhan utama :Sakit Gigi di sertai rasa ngilu

2). Masalah/Keluhan tambahan : Gigi kanan belakang bawah ngilu jika mengunyah makanan,

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Materi Wawancara YA TIDAK
Pasien merasa dalam keadaaan sehat √
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani √
operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah : ...................................................................... √
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
a. Makanan ............................................................. √
b. Obat-obatan ..................................................... √
c. Lain-lain : ................................. √
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh √
dokter/dokter gigi
Lain-lain : .....................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Materi Wawancara YA TIDAK

Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya √
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau √
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar √
Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur √
malam. Kemampuan menyikat gigi : ..........................................................................
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat √
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket √
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat √
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
a. Minum teh / kopi √
b. Minum minuman beralkohol √
c. Minum minuman bersoda √
d. Merokok √
e. Mengunyah satu sisi √
f. Mengunyah sirih/tembakau √

g. Menggigit-gigit benda keras √

h. Bruxism
Lain-lain : .......................................................................................
5. Pemeriksaan Extra Oral :
a. Muka : Simetris
b. Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba Teraba
Keras Lunak
Sakit Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan gigi geligi
a. Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

b. Index pengalaman karies

def-t : DMF-T :
d= D=11
e= M=1
e= F=1
def-t= DMF-T =13

c. Index kebersihan mulut

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

1 1 2
1 1 2
Sebelum Oral Prophylaxis Treatment
Debris Index Kalkulus Index
1 1 7/6=1,16
2 1
Skor OHI-S :1,3+1,16=2,46
Kriteria OHI-S :Sedang

Sesudah Oral Prophylaxis Treatment

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

Gigi/
Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah
REGIO

d. Pemeriksaan Mukosa Mulut e. Kelainan/anomali gigi

1. Lidah : Normal 1. Bentuk :Normal
2. Pipi : Normal 2. Ukuran :Mikrodontia (4,1)
3. Bibir : Normal 3. Posisi : Linguo versi (2,2), labio versi (4,2)
4. Palatum: Normal 5. Warna : Putih
5. Gusi : Normal
6. Kelaianan yg ditemukan :Tdk ada
Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin Warna Data/
GIGI/ Masalah
REGIO bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor
mal
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI
GIGI/ DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB
REGIO

Diagnosa :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI
GIGI/
PROMOTIF PREVENTIF KURATIF
REGIO

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

GIGI/ TUJUAN CARA EVALUASI INDIKATOR
REGIO KEBERHASILAN
Promotif :

Preventif :

Kuratif :

3. PENJELASAN INFORMED CONCERN

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN GIGI

PENYULUHAN/
KUNJUNGAN GIGI/ PERAWATAN
KONSELING/ HASIL EVALUASI
KE : REGIO KLINIS
INTRUKSI

GIGI/ JENIS TAHAP

TAHAP PERSIAPAN TAHAP TERMINASI
REGIO INTERVENSI PELAKSANAAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN GIGI

KUNJUNGAN EVALUASI
PERAWATAN KLINIS
KE : STRUKTUR PROSES HASIL

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(…………………………...........) (…………………………...........)
 INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien :
Nama : Angga
Umur : 20
Alamat : Desa, Lombuea Kec moramo utara
Kabupaten Konsel

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : Firman
Umur : 50
Alamat : Desa Lombuea kec. Moramo Utara kabupaten konsel

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan
terhadap saya / anak saya*), dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus
dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Semarang ..................................

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul
dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/gangguan mental*).
Semarang ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

*) Coret yang tidak perlu