KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : An. Karel bukanaung Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir :Ulu, 21 juni 2007 Agama : Kristen
Pekerjaan : siswa Bangsa :indonesia
Alamat : tarorane Gol. Darah : …………
No Telpon : ...............................................

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : pasien datang ke poli gigi dengan keluhan gigi belakang rahang bawah goyang
dan ingin dicabut

2). Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum :

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau
di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter
gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut
untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
5. Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris/ tidak simetris
2. Kelenjar limpe :
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d= D=
e= M=
e= F=
def-t= DMF-T =

b) Index keberishan mulut

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

75 Terlihat gigi goyang derajat 3 TAK TAK TAK TAK 3* Persistensi

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : normal

2. Pipi : normal

3. Bibir : normal

4. Palatum : normal

5. Gusi : Kelainan yang ditemukan :

 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal
75 - - - - - √ √ - √ - PERSISTENTSI

- - - - - - -
√ √ √
- - - - - - -
√ √ √

e) Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk : normal

2. Jumlah : normal

3. Ukuran : normal

4. Posisi : normal

5. Warna : normal

B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

GIGI 75 Persistensi 3*  Tidak tah cara menyikat gigi yang

benar
 Tidak melakukan pemeriksaan rutin

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
TINDAKAN INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
(sesuai dengan penyebab
KLINIS RUMAH
masalah)

Gigi 75 Gigi tetap/gigi pengganti  Dilakukan pencabutan

sudah tumbuh  Rajin menyikat gigi 2 kali sehari
Gigi sudah goyang 3*  Kontrol ke dokter gigi minimal 6
bulan sekali atau 1 tahun 2 kali
 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
Agar gigi pengganti  Dilakukan pencabutan Kunjungan 1 : 02 februari 2019
tumbuh pada tempatnya gigi susu yaitu gigi 75
 Memberikan instruksi
pasca pencabutan dan
demonstrasi cara
menyikat gigi yang benar

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI

Tahap 1 Pencabutan gigi Sudah dilakukan  Tidak ada gigi susu

Persiapan ruangan susu 75 yang tertinggal
Persiapan pasien  Pasien merasa puas
Diagnosa set  Rajin menyikat gigi 2
Alat pencabutan gigi kali sehari pagi
susu radix rahang sesudah makan dan
bawah malam sebelum tidur
Yodium 3%

Tahap 2
Pemeriksaan gigi
geligi
Tangan informed
consent
Sterilisasi alat

………………………………20……

PERAWAT GIGI

(…………………………...........)
f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Orang tua/wali :
Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan
terhadap saya/anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus
dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut diatas.
Demikian surat ini pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Siau, / / 20
Yang menyatakan orang tua/wali pasien
Pasien

( ) ( )

Pernyataan pelaksana perawat gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/gangguan mental
Siau, / / 20
Yang menyatakan
Operator ( Perawat Gigi)

Raycard S.P. Karinda, AMKG