FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP
Stase Keperawatan Dasar

Nama : Intansari Adiningrum (20214030012)

Ruang : kenanga 1
Tgl. Pengkajian : 21/9/2021
Masuk Rawat : 19/9/2021
Dari : IGD

Nama Pasien : Bpk T TB/BB : 150 cm/45 kg

Dx. Medis : colic abdomen Gol. Darah :O
No. Rekam Medis : 321687
Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam
Umur : 77 tahun Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SMP Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 2 anak
Tindakan medis yang sudah didapat di RS:
a) infus Asering 20 tpm
b) Injeksi Ranitidine 2X1 amp
c) Pantoprazole 1X1 amp
d) Digoxin ½ tab
e) Furosemide 20gr

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN

1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama : Nyeri peruh bagian bawah
b. Lama Keluhan : nyeri hilang timbul

1
 c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan: pasien mengatakan hanya minum obat dari
rumah sakit
2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami HT, CKD
□ Tidak dirawat
√ Di Rawat, 8/4/2021
□ Operasi……….................................................................., tgl/ bln/ tahun………..........
b. Alergi
√ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................
□ lain- lain…………..............................................
Reaksi :………………………...........
Tindakan :………………………………
C. Kebiasaan:
□ Merokok : √ Tidak □ Ya , berapa batang…......../ hr, lamanya…....….........
□ Minum Alkohol : √ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………............
□ Obat- Obatan : √ Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................
□ Jamu/herbal : √ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun
□ Lain- lain…………………………....................................................................................
D. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
E. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, penyebab, cara pencegahan, cara perawatan : pasien
mengatakan belum mengetahui
F. Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan kesehatan pasien ? keluarga mengatakan keputusan
dari pasien dan keluarga

GENOGRAM

2
Tanda- tanda Vital : TD 138/82 mmHg, N: 74 X/mnt, S: 36◦C, RR: 20 X/ mnt
B. POLA PERSEPTUAL-KOGNITIF
Tingkat Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS : E4V5M6
Keluhan terkait persepsi-kognitif : Tidak
Kebingungan Sulit konsentrasi Disorientasi √ cemas
PERSEPSI/ SENSORI
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : √ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : √ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah √ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : √ Baik □ Tuli □ Kurang

3
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

PROTEKSI
Status mental : √ Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
√ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya √ Tidak Ya : ...............................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain.

C. POLA NUTRISI
BMI = BB kg/(TB cm)2 = 45/(1,5)2 = 20 kg/m2
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

√ Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

√ Tidak nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
□ Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) √ Tidak Teratur, 1 porsi/ hari
b. Jenis makanan dan minuman

4
 - Disukai : ayam, telur, tahu, tempe, makanan asin
- Tidak disukai : tidak ada
c. Diet saat ini : .............................................................................
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis √ Bau
b. Gigi : □ Lengkap √ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri Utuh Berlubang
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Gangguan Menelan □ Ada √ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah √ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: √ Normal ( 5-16 X/mnt) Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : √ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Penurunan Berat badan dalam 3 bulan : T Ada √ Tidak Ada . Jika Ada, ….. kg.
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet Lainnya: ....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

D. POLA ELIMINASI
1. Keluhan : pasien mengatakan BAK dimalam hari bisa 19 kali dan disiang hari 4
kali, pipis tidak tuntas, sedikit-sedikit dan nyeri
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1 X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 23 X/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah √ coklat
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak √ Keras □ Berbusa

5
 □ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal √ Abnormal : √ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah √ Keruh
Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

- Hasil pemeriksaan Urin:

a) warna agak keruh
b) Tes Benzidine (3+)
c) Eritrosit 30-40)

E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keluhan : pasien mengatakan sejak sakit aktivitas banyak dibantu istri, sakit tidak bisa apa-apa
2. Kebiasaan:
a. Mandi : √ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total
√ Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
√ Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri √ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda
lainnya: …….
f. Kekuatan otot :

6
 5 5
5 5
5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )
................................................................................................................................
................................................................................................................................

6. Pengkajian Sirkulasi
CRT : < 2 detik . Akral : hangat
a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya √ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : ...............................................................................................
- Perkusi : ...............................................................................................
- Palpasi : ...............................................................................................
- Auskultasi : ................................................................................................
- Heart Rate : □ Reguler □ Irregular
7. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
8. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
9. Turgor : √ Normal □ Tidak normal
10. Ascites : □ Ya √ Tidak
11. Oedema Ekstremitas :

7
□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

12. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................
...............................................................................................................................

F. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keluhan : pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri dan tidak nyaman
2. Jumlah jam tidur : 5 jam ( dari jam….. s.d jam……………) Tidak puas
3. Tidur siang : Ya, Berapa jam: 2 jam
4. Kesulitan memulai tidur : Ya
5. Kesulitan mempertahankan tidur : Ya
6. Penggunaan Obat Tidur : Tidak
Gangguan Tidur : ya
Insomnia Hipersomnia Narkolepsi Sleep Apnea Night Terror
Gangguan Lingkungan : Tidak
Temperatur Gangguan Suara Pencahayaaan …………………………

G. KENYAMANAN
1.Keluhan pasien mengatakan perut nyeri bagian atas
2. Nyeri/Tidak nyaman : √ Ya Tidak

Jika Ya, Onset nyeri : hilang timbul

Lokasi Intensitas Lama Faktor Pencetus Kualitas Pola Hal-hal yang

(0-10) Nyeri Nyeri Serangan menyebabkan nyeri
hilang
1. ulu hati 6 >30 Bergerak, ingin berdeny Hilang Tidur
hingga perut menit BAK dan ut, timbul
bagian bawah ditekan tajam,
tertekan

8
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Aktivitas Fisik Konsentrasi √ Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Tertekan, Tajam, Kram Menetap Istirahat
Y
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan √ Halitosis (bau Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi......................................................................
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
6. Dekubitus : √ Tidak
□ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: √ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi...............................
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

- Hasil radiologi :
a) Gambaran Cystitis Kronis
b) Pembesaran prostat estimasi berat LK 70 GR
- Hasil Pemeriksaan Lab
a) Leukosit 13 (nilai normal 3.8-10.6)
b) Netrofil 75% (nilai normal: 50-70%)
c) limfosit 14.6% (nilai normal: 25-40%)
d) Eosinofil 4.1% (nilai normal: 2-4%)
e) kreatinin 3,1 mg/dl (nilai normal: 0,6-1,2 mg/dl)

9
 f) PH 7,32 mmol/L (nilai normal: 7,35-7,45 mmol/L)
g) Natrium 153,2 mmol/L (nilai normal: 135-145 mmol/L
h) kalium 3,38 mmol/L (nilai normal: 3,5-5,5 mmol/L)

H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu √ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak √ Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya
Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

- Hasil radiologi :
a) Gambaran Cystitis Kronis
b) Pembesaran prostat estimasi berat LK 70 GR
I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS
1. Suasana hati : □ Gembira √ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut √ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : √ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : Jelas √ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping

10
 a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu √ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □Sendiri √ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : √ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Pasien mengatakan agama itu
kepercayaan, pedoman hidup
b. Ajaran agama yang dilakukan ? sholat 5 waktu,
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan √ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
√7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : √ Penyakit yang diderita
√ Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
√ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

J. POLA PERSEPSI DIRI

1. Apa yang Anda sukai dari diri Anda sendiri ?
Pasien mengatakan menyukai semua dari dirinya
2. Bagaimana Anda mendeskrisikan kelebihan Anda?
Pasien mengatakan kelebihanya itu sebagai seorang ayah membesarkan anaknya
3. Bagaimana Anda mendeskripsikan kekurangan Anda?
Pasien mengatakan cepat Lelah, tidak bisa kerja yang berat
4. Apa bakat/ prestasi yang pernah Anda diraih?
Pasien mengatakan bangga menjadi seorang ayah
5. Apa yang ingin pasien ubah dari dirinya jika mungkin untuk diubah?
Pasien mengatakan tidak ada
6. Bagaimana Anda mendeskripsikan kelebihan fisik yang dimiliki?
Pasien mengatakan mensyukuri fisiknya, dan sakitnya
7. Bagaimana Anda mendeskripsikan kekurangan fisik Anda?

Pasien mengatakan sakit merupakan ujian dari Allah

11
 8. Apakah Anda merasa rendah diri terhadap orang lain (secara fisik)?
9. Apakah Anda mampu mencapai apa yang diharapkan?
…………………………………………………
10. Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda?
Pasien mengatakan puas dan mensyukuri kehidupannya

K. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Keluhan terkait peran : pasien mengatakan tidak ada masalah
2. Pemberi perawatan di rumah : Pasien mengatakan istri selalu merawat
3. Peran pasien dalam keluarga : Pasien mengatakan perannya sebagai suami dan ayah
terganggu ketika sakit tidak bisa mencari nafkah
4. Apakah pasien merasa nyaman dengan perannya: pasien mengatakan nyaman
5. Sumber dukungan social :
…………………………………………………………………………………………
6. Komunikasi dengan anggota keluarga: pasien mengatakan tidak ada masalah
berkomunikasi
7. Konflik peran/ perubahan peran yang dirasakan: pasien mengatakan sakit menjadi beban
keluarga
8. Kemampuan keluarga dalam merawat pasien: pasien mengatakan diusahakan
semaksimalnya

L. SPIRITUAL- KEPERCAYAAN
Faith (makna hidup) :
Agama : islam
Makna ber-agama : Pasien mengatakan agama sebagai pedoman dalam hidup
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Pasien mengatakan agama penting namun masih sering meninggalkan sholat
Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan? tidak
Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit? Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
keagamaan

12
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien? Pasien mengatakan Sakit itu ujian harus disyukuri saja tapi
sedikit membuat kecemasan
Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit? Pasien mengatakan tidak sholat
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?ya

A. Analisa Data

Tgl DATA Masalah Keperawatan

21 DS: Nyeri Akut
Sep - Pengkajian nyeri :
Onset (o): pasien mengatakan nyeri jika perut
2021
ditekan dan hilang timbul
Provokasi (P): nyeri saat bergerak, dan BAK
Quality (Q): berdenyut, tajam, tertekan
Region (R): pasien mengatakan nyeri di bagian
ulu hati hingga perut bagian bawah
Severity (S): pasien mengatakan nyeri skala 6
Treatment (T): pasien mengatakan tidur
Understanding (U): pasien mengatakan belum
mengetahui terkait nyerinya
Values (V): pasien berharap nyerinya segera
hilang
DO:

- Pasien tampak meringkuk

- Pasien terdengar meringis dan mengeluh nyeri
- TD: 136/89 mmHg, N: 74 x/mnt, S: 36,5 C, RR
20 x/mnt
- Pasien terlihat sering membuka baju dan
menyentuh-nyentuh perutnya
- Hasil radiologi :
a) Gambaran Cystitis Kronis
b) Pembesaran prostat estimasi berat LK 70
GR
- Hasil Pemeriksaan Lab
a) Leukosit 13 (nilai normal 3.8-10.6)
b) Netrofil 75% (nilai normal: 50-70%)
c) limfosit 14.6% (nilai normal: 25-40%)
d) Eosinofil 4.1% (nilai normal: 2-4%)
e) kreatinin 3,1 mg/dl (nilai normal: 0,6-1,2
mg/dl)

13
 f) PH 7,32 mmol/L (nilai normal: 7,35-7,45
mmol/L)
g) Natrium 153,2 mmol/L (nilai normal: 135-
145 mmol/L
h) kalium 3,38 mmol/L (nilai normal: 3,5-5,5
mmol/L)
21 DS: Gangguan eliminasi urine
Sep - Pasien mengatakan berkemih pada malam
hari mencapai 19x
2021
- Pasien mengatakan berkemih tidak tuntas dan
sedikit-sedikit
- Pasien mengatakan nyeri ketika pipis

DO:

- TD: 136/89 mmHg, N: 74 x/mnt, S: 36,5 C, RR

20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan Urin:
a) warna agak keruh
b) Tes Benzidine (3+)
c) Eritrosit 30-40)

- Hasil Pemeriksaan Lab

a) Leukosit 13 (nilai normal 3.8-10.6)
b) Netrofil 75% (nilai normal: 50-70%)
c) limfosit 14.6% (nilai normal: 25-40%)
d) Eosinofil 4.1% (nilai normal: 2-4%)
e) kreatinin 3,1 mg/dl (nilai normal: 0,6-1,2
mg/dl)
f) PH 7,32 mmol/L (nilai normal: 7,35-7,45
mmol/L)
g) Natrium 153,2 mmol/L (nilai normal: 135-
145 mmol/L
h) kalium 3,38 mmol/L (nilai normal: 3,5-5,5
mmol/L)
21 DS: Gangguan Rasa Nyaman
Sep - Pasien mengeluh tidak nyaman dengan
nyerinya dan saat berkemih
2021
- pasien mengatakan sulit tidur, dan sering
terbangun
- pasien mengatakan perut kram dan sulit buang
angin
- pasien mengatakan tidur 7 jam namun tidak
puas

14
DO:

- TD: 136/89 mmHg, N: 74 x/mnt, S: 36,5 C,

RR: 20 x/mnt
- pasien terlihat gelisah

15
 B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

21/9/2021 10.00 1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, meringis

21/9/2021 10.00 2 Gangguan eliminasi urine b.d outlet kandung kemih tidak lengkap d.d
nocturia, berkemih tidak tuntas
21/9/2021 10.00 3 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman,
mengeluh sulit tidur

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, meringis
2. Gangguan eliminasi urine b.d outlet kandung kemih tidak lengkap d.d nocturia, berkemih
tidak tuntas
3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d mengeluh tidak nyaman, mengeluh sulit tidur

16
17
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : bpk T Diagnosa: Colic Abdomen

TTL : 7/7/1944 NRM : 321687

Tgl No Dx SLKI SIKI Rasional EBN

Kep
(Tuliskan jurnal terkait
(SDKI)
intervensi)
21/9/2021 1 Tingkat nyeri (145) Manajemen nyeri (201) Pengaruh Kompres Hangat
Terhadap Penurunan Skala
Setelah dilakukan Observasi: 1. Mengetahui tingkat Nyeri Pada Pasien Dengan
asuhan keperawatan nyeri pasien Kolik Abdomen (Darsini,
1. Idenifikasi lokasi,
selama 3 x 24 jam 2. Memfasilitasi 2019)
karakteristik, durasi,
diharapkan hasil istirahat dan tidur
frekuensi, kualitas, intensitas
ekspektasi tingkat pasien
nyeri
nyeri menurun dengan 3. Memberikan teknik
2. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil: mengurangi rasa nyeri
3. Identifikasi repon nyeri
4. Menambah
1. Keluhan nyeri nonverbal
pengetauan pasien
menurun dari skala 4. Identifikasi faktor yang
terkait nyeri
6 ke skala 4 memperberat dan
2. Meringis menurun memperingan nyeri
3. Kesulitan tidur
Terapeutik:
menurun
5. Berikan tekik
nonfarmakologis untuk

18
 mengurangi rasa nyeri
6. Fasilitasi istirahat tidur
7. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
8. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
9. kolaborasi pemberian
analgesik
2 Eliminasi Urine (24) Manajemen Eliminasi Urine CUA guideline: Diagnosis and
(175) treatment of interstitial cystitis/
Setelah dilakukan asuhan
bladder pain syndrome. (Golda
keperawatan selama 3 x Observasi:
et al., 2016)
24 jam diharapkan hasil
1. identifikasi tanda dan gejala
ekspektasi status
retensi
kenyamanan meningkat
dengan kriteria hasil : Terapeutik:
1. Nokturia pasien 2. catat Waktu-waktu haluaran
menurun berkemih
2. Pasien berkemih
dengan tuntas Edukasi
3. Sensasi berkemih 3. anjurkan minum yang cukup
menurun 4. anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur

19
 20/9/2021 3 Status Kenyamanan Dukungan Tidur (48) Terapi Kombinasi Sugesti
(110) Dan Dzikir Dalam
Observasi: 1. Mengetahui pola
Peningkatan Kualitas Tidur
Setelah dilakukan asuhan tidur pasien
1. Identifikasi pola tidur Pasien (Hidayat & Dwi
keperawatan selama 3 x 2. Mengetahui factor
2. Identifikasi factor pengganggu Mumpuningtias, 2020)
24 jam diharapkan hasil yang mengganggu tidur
tidur
ekspektasi status pasien
kenyamanan meningkat Terapeutik: 3. Meningkatkan
dengan kriteria hasil : kenyamanan pasien
3. Lakukan prosedur
1. Keluhan tidak nyaman meningkatkan kenyamanan
menurun (berzikir)

Edukasi
Pola tidur (96) 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
Setelah dilakukan asuhan selama sakit
keperawatan selama 3 x 5. Ajarkan relaksasi otot autogenic
24 jam diharapkan hasil atau cara nonfarmakologi
ekspektasi pola tidur lainnya
membaik dengan kriteria
hasil :
1. Kesulitan sulit tidur
menurun
2. Keluhan sering
terjaga menurun
3. Keluhan istirahat
tidak cukup menurun

E. Catatan Perkembangan

20
No Tgl dan Implementasi Respon Evaluasi TTD
Dx. Jam Nama jelas
Kep
1. 21/9/20 Idenitfikasi lokasi, S: S:
21 karakteristik, durasi,
- Onset (o): pasien mengatakan nyeri masih sering - Onset (o): pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, muncul dan hilang timbul hingga membuat pasien nyeri masih sering muncul dan
(10.00) intensitas nyeri tidak nafsu makan hilang timbul hingga membuat
- Provokasi (P): pasien mengatakan nyeri saat ditekan pasien tidak nafsu makan
dan saat BAK - Provokasi (P): pasien
- Quality (Q): pasien mengatakan nyerinya berdenyut, mengatakan nyeri saat ditekan
tajam dan saat BAK
- Region (R): pasien mengatakan nyeri di bagian ulu - Quality (Q): pasien mengatakan
hati hingga perut bagian bawah nyerinya berdenyut, tajam
- Region (R): pasien mengatakan
O:
nyeri di bagian ulu hati hingga
- Pasien menunjukan daerah nyerinya perut bagian bawah
- pasien tampak meringis dan merengutkan wajahnya - Severity (S): pasien mengatakan
nyeri menurun menjadi skala 4
Identifikasi skala nyeri S: - Pasien mengatakan sudah bisa
- pasien mengatakan nyeri menurun menjadi skala 4 Tarik nafas dalam namun tidak
pernah di lakukan
O: - Pasien mangatakan tidak nyeri
saat diberikan obat injeksi
- pasien menunjukkan skala dengan jarinya
pantoprazole
Identifikasi repon nyeri S: -
nonverbal O:
O:
- Pasien tampak sesekali meringis
- pasien tampak meringis dan
Identifikasi faktor yang S: merengutkan wajahnya
memperberat dan

21
 memperingan nyeri - pasien mengatakan nyeri saat ditekan, digerakkan - pasien tampak gelisah
dan saat BAK - pasien tampak mendengarkan
- pasien mengatakan nyeri berkurang ketika tidur dengan seksama dan memahami
saat diedukasi
O:
- Pasien dapat mempraktikan
- pasien tampak gelisah Teknik nafas dalam

Jelaskan strategi S:
meredakan nyeri (Tarik A: Nyeri Akut belum teratasi
- Pasien mengatakan sudah bisa Tarik nafas dalam
nafas dalam dan kompres namun tidak pernah di lakukan P: Lanjutkan Intervensi
hangat)
O: 1. Idenifikasi lokasi,
- pasien tampak mendengarkan dengan seksama dan karakteristik, durasi,
memahami saat diedukasi frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Ajarkan teknik S: 2. Identifikasi skala nyeri
nonfarmakologis untuk 3. Identifikasi repon nyeri
- Pasien mangatakan paham
mengurangi rasa nyeri nonverbal
(Tarik nafas dalam dan O: 4. Identifikasi faktor yang
kompres hangat) - Pasien dapat mempraktikan Teknik nafas dalam memperberat dan
10.45 memperingan nyeri
Kolaborasi pemberian S:
5. Monitor penerapan teknik
analgesik
- Pasien mangatakan tidak nyeri saat diberikan obat nonfarmakologis untuk
injeksi pantoprazole mengurangi rasa nyeri
O: 6. kolaborasi pemberian
analgesik
- Pasien tampak tenang

1. 22/9/20 Idenitfikasi lokasi, S: S:

21 karakteristik, durasi,
- Onset (o): pasien mengatakan nyeri masih sering - Onset (o): pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, muncul dan hilang timbul hingga membuat pasien nyeri masih sering muncul dan
intensitas nyeri
22
(10.00) tidak nafsu makan hilang timbul hingga membuat
- Provokasi (P): pasien mengatakan nyeri saat ditekan pasien tidak nafsu makan
dan saat BAK - Provokasi (P): pasien
- Quality (Q): pasien mengatakan nyerinya berdenyut, mengatakan nyeri saat ditekan
tajam, dan saat BAK
- Region (R): pasien mengatakan nyeri di bagian ulu - Quality (Q): pasien mengatakan
hati hingga perut bagian bawah nyerinya berdenyut, tajam
- Region (R): pasien mengatakan
O:
nyeri di bagian ulu hati hingga
- pasien tampak meringis perut bagian bawah
- Severity (S): pasien mengatakan
Identifikasi skala nyeri S: nyeri naik menjadi 6
- pasien mengatakan nyerinya sekala 6 - Pasien mengatakan menerapkan
tarik nafas dalam ketika nyeri
O: muncul namun belum
mengaplikasikan kompres hangat
- pasien tampak menahan nyeri
- Pasien mangatakan tidak nyeri
Identifikasi repon nyeri S: - saat diberikan obat injeksi
nonverbal pantoprazole
O:
Pasien tampak sesekali meringis

Identifikasi faktor yang S: O:

memperberat dan - pasien tampak meringis
- pasien mengatakan nyeri saat ditekan, digerakkan
memperingan nyeri dan saat BAK, - pasien tampak gelisah
- pasien mengatakan nyeri berkurang ketika tidur - Pasien dapat mempraktikan
Teknik nafas dalam
O:

- pasien tampak meringis A: Nyeri Akut belum teratasi

Monitor penerapan S:
teknik nonfarmakologis P: Lanjutkan Intervensi
- Pasien mangatakan sering menerapkan tarik nafas
untuk mengurangi rasa

23
 nyeri (Tarik nafas dalam dalam namun kompres hangat belum dilakukan 1. Idenifikasi lokasi,
dan kompres hangat) O:
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
- Pasien dapat mempraktikan Teknik nafas dalam intensitas nyeri
Kolaborasi pemberian S: 2. Identifikasi skala nyeri
analgesic (injeksi 3. Identifikasi repon nyeri
- Pasien mangatakan tidak nyeri saat diberikan obat nonverbal
pantoprazole 1 x1 amp, injeksi pantoprazole 1 x1 amp, dan antrain 3x1
dan antrain 3x1) 4. Identifikasi faktor yang
O: memperberat dan
memperingan nyeri
- Pasien tampak tenang 5. Monitor penerapan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. kolaborasi pemberian
analgesik

1 23/9/20 Idenitfikasi lokasi, S: S:

21 karakteristik, durasi,
(10.00) - Onset (o): pasien mengatakan nyeri masih sering - Onset (o): pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, muncul dan hilang timbul nyeri masih sering muncul dan
intensitas nyeri - Provokasi (P): pasien mengatakan nyeri saat ditekan hilang timbul
- Quality (Q): pasien mengatakan nyerinya berdenyut, - Provokasi (P): pasien
tajam, kram mengatakan nyeri saat ditekan
- Region (R): pasien mengatakan nyeri di perut bagian - Quality (Q): pasien mengatakan
bawah serta tempat terpasangnya kateter nyerinya berdenyut, tajam, kram
- Region (R): pasien mengatakan
O:
nyeri di perut bagian bawah dan
- pasien tampak meringis dan tidak nyaman dengan tempat terpasang kateter
kateter - Severity (S): pasien mengatakan
nyeri sekala menjadi 6
Identifikasi skala nyeri S: - Pasien mengatakan menerapkan

24
 - pasien mengatakan nyerinya sekala 6 tarik nafas dalam ketika nyeri
muncul dan sesekali
O: mengaplikasikan kompres hangat
pasien tampak menahan nyeri O:
Identifikasi repon nyeri S: - - pasien tampak meringis
nonverbal O: - pasien tampak gelisah
- Pasien dapat mempraktikan
Pasien tampak sesekali meringis Teknik nafas dalam
Identifikasi faktor yang S:
memperberat dan A: Nyeri Akut belum teratasi
- pasien mengatakan nyeri saat ditekan, dan bergerak
memperingan nyeri - pasien mengatakan nyeri tidak berkurang
P: Lanjutkan Intervensi
O:
7. Idenifikasi lokasi,
- pasien tampak meringis karakteristik, durasi,
Monitor penerapan S: frekuensi, kualitas,
teknik nonfarmakologis intensitas nyeri
- Pasien mangatakan sering menerapkan tarik nafas
untuk mengurangi rasa 8. Identifikasi skala nyeri
dalam dan sesekali kompres hangat
nyeri (Tarik nafas dalam 9. Identifikasi repon nyeri
dan kompres hangat) O: nonverbal
10. Identifikasi faktor yang
- Pasien mempraktikan Teknik nafas dalam dan
memperberat dan
kompres hangat sesekali menggunakan botol
memperingan nyeri
11. Monitor penerapan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

25
Sumber :

Darsini. (2019). Pengaruh Kompres Hangat terhadap Penurunan Skala Nyeri pada Pasien dengan Kolik Abdomen. Jurnal Keperawatan Dan
Kebidanan, 59–62.
Golda, N., Nadeau, G., Carr, L., Corcos, J., & Teichman, J. (2016). CUA guideline: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/ bladder pain
syndrome. 10(June).
Hidayat, S., & Dwi Mumpuningtias, E. (2020). Terapi Kombinasi Sugesti Dan Dzikir Dalam Peningkatan Kualitas Tidur Pasien. Journal Ilmiah
Ilmu Kesehatan, 06, 219–230.

26