Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO PERSYARATAN PENDAFTARAN PESERTA WISUDA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

1. Nama Mahasiswa : Intansari Adiningrum


2. Tempat & Tanggal Lahir : Metro, 3 Oktober 1999
3. Nomor Induk Mahasiswa : 20170320058
4. Fakultas/Program Studi : KEDOKTERAN / S1 Keperawatan
5. Konsentrasi :
6. Tanggal Yudisium / IPK : 4 Juni 2021 / 3,58
7. Alamat Sekarang : Jl Yudhistira, Gang Arjuna, RT 6, RW 28, Ambarketawang, Gamping,
Sleman, DIY.
Nomor Telp / HP : 081227298889
Alamat Email : intansariadn@gmail.com / intansari.a.fkik17@mail.umy.ac.id
8. Kelengkapan Berkas :

No Kelengkapan Berkas **) No Kelengkapan Berkas **)

1 Copy Ijazah terakhir/sebelumnya 6 Ket. Bebas pinjaman Perpus UMY


2 Copy Akte Kelahiran 7 Ket. Bebas pinjaman Perpus Wil DIY
3 Copy Kartu Mahasiswa 8 Bukti Pembayaran Wisuda
4 Pas Foto (sesuai dengan persyaratan 9 Surat Keterangan Ralat Ijazah dari PT
yang ada dilihat pada kelengkapan) (Jika terjadi kesalahan tulis, baik nama,
atau tempat tanggal lahir dalam Ijazah)
5 Ket. Lunas/Bebas SPP (Keu) dan DPP (BPH)

Foto ukuran 4 x 6 Foto ukuran 4 x 6 Foto ukuran 4 x 6


Hitam Putih, Hitam Putih, Hitam Putih,
Berjas Almamater, Berjas Almamater, Berjas Almamater,
Menghadap ke depan Menghadap ke depan Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari dan hasil cetakan dari dan hasil cetakan dari
studio foto dan studio foto dan studio foto dan
bahan kertas doof bahan kertas doof bahan kertas doof

Foto ukuran 4 x 6 Foto ukuran 4 x 6 Foto ukuran 4 x 6


Hitam Putih, Hitam Putih, Hitam Putih,
Berjas Almamater, Berjas Almamater, Berjas Almamater,
Menghadap ke depan Menghadap ke depan Menghadap ke depan
dan hasil cetakan dari dan hasil cetakan dari dan hasil cetakan dari
studio foto dan studio foto dan studio foto dan
bahan kertas doof bahan kertas doof bahan kertas doof

Yogyakarta, 24 Juli 2021


Kepala TU

cap Fakultas
Keterangan
*) No. 1 dan 2 diisi sesuai dengan Ijazah terakhir
**) Diberi tanda (v) oleh staf Tata Usaha Fakultas /
Program Studi ( __________________________________ )

Anda mungkin juga menyukai