FORMULIR UJIAN SIDANG SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat/ Tanggal Lahir : , / /
Program Studi :
Konsentrasi :
Alamat :

No. Telepon / HP :
Judul Skripsi :

(Ditulis huruf cetak dan selengkap-lengkapnya)

Menyatakan telah memenuhi semua persyaratan Ujian Sidang Skripsi (terlampir) dan bermaksud

mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Sidang skripsi pada tanggal …………………………….

Periode Semester Ganjil/Semester Genap*) Tahun Akademik……………………………………… Di Sekolah

Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Al – Khairiyah Cilegon

Cilegon, ……………………………..

(…………………………………………)
Mahasiswa

Menyetujui,

(…………………………………………..…) (…………………………………………….)
Dosen Pembimbing l Dosen Pembimbing ll

Mengetahui,

(…………………………………………..…) (…………………………………………….)
Ka. Program Studi Manajemen Wakil Ketua ll

*)
Coret yang tidak perlu
Lampiran persyaratan Ujian Sidang Skripsi
1. Mengisi Form Ujian Sidang Skripsi  Ada  Tidak
2. Fotocopy Berkas Skripsi sebanyak 5 eksemplar  Ada  Tidak
3. Fotocopy bukti pembayaran SPP terakhir/lunas biaya kuliah  Ada  Tidak
4. Fotocopy bukti pembayaran biaya Ujian Sidang Skripsi  Ada  Tidak
5. Kartu Rencana Studi (KRS) asli semester berjalan  Ada  Tidak
6. Kartu Hasil Studi (KHS) asli yang sudah di Tanda  Ada  Tidak
Tangani oleh Dosen Wali, Kaprodi dan Waka I
7. Transkrip Nilai Sementara yang sudah di Tanda  Ada  Tidak
Tangani oleh Waka I
8. Fotocopy Sertifikat Ospek  Ada  Tidak
9. Fotocopy Sertifikat Pajak  Ada  Tidak
10. Fotocopy Sertifikat TOEFL  Ada  Tidak
11. Fotocopy Sertifikat Komputer  Ada  Tidak
12. Fotocopy Sertifikat K3LH  Ada  Tidak
13. Fotocopy Sertifikat Seminar/Workshop/Pelatihan minimal 5
(2 diantaranya sertifikat dengan tahun terbaru)
14. Fotocopy Ijazah Terakhir  Ada  Tidak
15. Bukti Tanda Terima Tugas Akhir (Untuk Kelas Matrikulasi)  Ada  Tidak
16. Pas Photo:
a. Ukuran 4 x 6 (Hitam Putih) 2 Lembar  Ada  Tidak
b. Ukuran 4 x 6 (Berwarna) 2 Lembar  Ada  Tidak
c. Ukuran 3 x 4 (Berwarna) 2 Lembar  Ada  Tidak
ketentuan pas photo
a. Pria menggunakan jas warna hitam dan berdasi
b. Wanita menggunakan blezer warna hitam
c. Pas photo berwarna latar belakang warna biru
d. Pas photo menggunakan kertas DOP

Cilegon, …………………………….
Mengetahui,
Ka.Prodi.Manajemen

Mahfudoh ,SE.,MM