Nomor : Istimewa

Lamp. : 1 berkas
Perihal : Permohonan Ujian Munaqasyah Tesis

Kepada
Yth. Direktur Pascasarjana
Universitas Islam Negeri (UIN) Imam Bonjol Padang
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..............................................................
NIM : ………………………………………………..............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..............................................................
Program Studi : ………………………………………………..............................................................
Semester : ………………………………………………..............................................................
Judul Tesis : ………………………………………………..............................................................
………………………………………………..............................................................
Pembimbing Tesis : ………………………………………………..............................................................
………………………………………………..............................................................
Email/No.HP : ………………………………………………..............................................................
dengan ini mengajukan permohonan Ujian Munaqasyah Tesis.
Bersama ini terlampir persyaratan sebagai berikut:
No. Persyaratan Keterangan
1. Lulus semua mata kuliah (Transkrip Nilai)
2. Sertifikat TOAFL yang sudah lulus
3. Sertifikat TOEFL yang sudah lulus
4. Surat keterangan lunas SPP
5. Bukti pembayaran ujian Munaqasyah/Tesis Rp. 1.800.000 ke Bank
6. Foto copy halaman persetujuan pembimbing
7. Foto copy cover tesis yang sudah distempel agenda
8. Kartu monitoring pembimbing 1 dan 2
9. Bukti Uji Similarity Turnitin dari Program Studi
10. Tesis 6 rangkap yang sudah disetujui oleh pembimbing (dijilid)

TIM PENGUJI UJIAN MUNAQASYAH* JADWAL UJIAN*

1. Ketua : 1. Hari :
2. Sekretaris : 2. Tanggal :
3. Penguji 1 : 3. Pukul :
4. Penguji 2 : 4. Lokal :
5. Penguji 3 :
6. Penguji 4 :
Keterangan: * diisi oleh program studi
Demikian permohonan ujian Munaqasyah Tesis ini saya ajukan dan atas perhatian dari Bapak/Ibu, saya
ucapkan terima kasih.

……………., …………………………….
Pemohon,

……………………………………………
NIM.