Fakultas/Prodi : …………………………………………
Nama mahasiswa : …………………………………………
Nama dosen penguji : 1: ………………………………………
2: ………………………………………
3: ………………………………………
Tanggal ujian : ………………………………………….
Semarang,………………….….2017
Supervisor Pimpinan sidang
(…………………….…....................) (…………………….…......................)
NIP/NPP. NIP/NPP.