FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT Semarang

Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAAPM-UT

Nomor SK Rektor : 5568/UN31/KEP/2017 PERIODE III TAHUN

2017/2018
TANGGAL 2 AGUSTUS 2017
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :

Tempat, Tanggal Lahir : ,

Program Studi : /
UPBJJ UT : 42 / Semarang
Alamat Mahasiswa :

Kabupaten/Provinsi : /
Kode Pos, Alamat : ,

Telepon/HP :

Persyaratan Pas foto:

a. Hitam putih dof ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar Pas Photo Pas Photo
b. Posisi muka menghadap ke Ukuran Ukuran
depan 3 x 4 cm 3 x 4 cm
c. Memakai pakaian resmi (bukan
Kaos atau T-shirt)
d. Lampirkan Photo Copy Kartu
Tanda Mahasiswa (KTM)
e. Tuliskan NIM dan Nama pada
belakang pas foto
f. Tempel setengah pada kolom di
samping agar mudah dilepas.

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pas photo dan ijazah akan diproses setelah pas photo
kami terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai
batas waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pas photo.

...................., ........................ 2017

Pengirim,
________________