KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TERBUKA
Unit Program Belajar Jarak Jauh ( UPBJJ-UT ) Semarang
Jl. Raya Semarang-Kendal Km. 14,5, Mangkang Wetan, Semarang
Telp. 024-8666044Faks. 024-8666045
E-mail: ut-semarang@ut.ac.id
No. Ijazah ( di isi petugas UPBJJ-UT )

FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT Semarang

Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAAPM-UT.
Nomor SK Rektor : 585/UN31/KEP/2016 Periode I Tahun 2016
Nama : DEDI LEKSANA
NIM : 0 1 7 9 0 3 6 6 7
Tempat dan Tanggal Lahir : PEKALONGAN, 01 NOVEMBER 1991
Program Studi : 310 / ILMU PERPUSTAKAAN S1
UPBJJ – UT : SEMARANG
Alamat Mahasiswa : DESA KALIMADE RT 03 RW 02 KECAMATAN KESESI
Kabupaten/Provinsi : PEKALONGAN / JAWA TENGAH
Kode Pos : 51162
Telepon/HP : 0856 4277 1589

Persyaratan Pas foto:

a. Hitam putih dof ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar Pas Photo Pas Photo
b. Posisi muka menghadap kedepan Ukuran Ukuran
Memakai pakaian resmi (bukan 3 x 4 cm 3 x 4 cm
Kaos atau T-shirt)
c. Lampirkan Photo Copy
KartuTanda Mahasiswa (KTM)
d. Tuliskan NIM dan Nama pada
belakang pas foto
e. Tempel setengah pada kolom di
samping agar mudah dilepas.

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasphoto dan ijazah akan diproses setelah pasphoto kami
terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas
waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasphoto.

Pekalongan, 02 Februari 2016

Pengirim

DEDI LEKSANA
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TERBUKA
Unit Program Belajar Jarak Jauh ( UPBJJ-UT ) Semarang
Jl. Raya Semarang-Kendal Km. 14,5, Mangkang Wetan, Semarang
Telp. 024-8666044Faks. 024-8666045
E-mail: ut-semarang@ut.ac.id

No. Ijazah ( di isi petugas UPBJJ-UT )

FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT Semarang

Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAAPM-UT.
Nomor SK Rektor : 585/UN31/KEP/2016 Periode I Tahun 2016
Nama : UMI KHOLIFAH
NIM : 0 1 8 2 5 4 6 8 2
Tempat dan Tanggal Lahir : PEMALANG, 22 OKTOBER 1991
Program Studi : 310 / ILMU PERPUSTAKAAN S1
UPBJJ – UT : Semarang
Alamat Mahasiswa : DESA BABAKAN RT 02 RW 02 KECAMATAN BODEH
Kabupaten/Provinsi : PEMALANG / JAWA TENGAH
Kode Pos : 52365
Telepon/HP : 0858 4209 4376

Persyaratan Pas foto:

a. Hitam putih dof ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar Pas Photo Pas Photo
b. Posisi muka menghadap kedepan Ukuran Ukuran
Memakai pakaian resmi (bukan 3 x 4 cm 3 x 4 cm
Kaos atau T-shirt)
c. Lampirkan Photo Copy
KartuTanda Mahasiswa (KTM)
d. Tuliskan NIM dan Nama pada
belakang pas foto
e. Tempel setengah pada kolom di
samping agar mudah dilepas.

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasphoto dan ijazah akan diproses setelah pasphoto kami
terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas
waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasphoto.

Pemalang, 02 Februari 2016

Pengirim

UMI KHOLIFAH