FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT JAKARTA

Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAKP-UT

Nomor SK Rektor : 569/UN31/HK.02/2020

Nama Mahasiswa : LINA MARYANTI
Nomor Induk Mahasiswa : 825496725
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Maret 1985
NIK : 3173082010160017
Program Studi : 120 / Pendidikan Guru PAUD - S1
UPBJJ-UT : 21 / JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA JAKARTA BARAT
Telepon / Handphone : 085966170755

Persyaratan Pas Foto :

a. Hitam putih dof ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan
c. Memakai pakaian resmi (bukan Kaos atau T-
shirt)
Pasfoto Pasfoto
d. Lampirkan foto copy Kartu Tanda Mahasiswa 3 × 4 cm 3 × 4 cm
(KTM)
e. Tuliskan NIM dan Nama pada belakang pas
foto
f. Tempel setengah pada kolom di samping agar
mudah dilepas

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasfoto dan ijazah akan diproses setelah pasfoto kami
terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas
waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasfoto.

Jakarta,
Pengirim,

Lina Maryanti