AM06-RK03-RII.

25 Juni 2013

No. Ijazah (di isi petugas UPBJJ-UT)

FORMULIR PENYERAHAN PAS PHOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth : Kepala UPBJJ-UT Jambi

Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAAPM-UT.

Nomor SK Kelulusan : ……………………Periode ………....... Tanggal …………………

Nama : ATMADILAGA......................................................
NIM : 8 2 5 7 9 4 9 3 2
Tempat dan tangal lahir : SUNGAI PEGEH, 12 MEI 1981
Program Studi : PGSD
UPBJ-UT : JAMBI POKJAR KERINCI
Alamat Mahasiswa : DUSUN 1 DESA TEBING TINGGI
Kabupaten/Propinsi : KERINCI/JAMBI
Kode Pos : 37162
Nomor Telp / HP : ……………Telepon …………………/HP 082378049599

Persyaratan Pasphoto :
a. Hitam putih dof ukuran
3x4 sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan
c. Memakai Pakaian Resmi Pas Photo Pas Photo
(bukan kaos atau T-shirt) 3x4 cm 3x4 cm
d. Lampiran photo Copy Kartu
Tanda Mahasiswa (KTM)
e. Tuliskan NIM dan nama
pada belakang pasphoto
f. Temple setengah pada kolom
di-samping agar mudah dilepas

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasphoto dan ijazah akan diproses setelah pasphoto kami terima dan bagi
lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggungjawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas waktu 5 (lima)
bulan sejak tanggal penentapan kelulusan belum dilengkapi pasphoto

KERINCI, MARET 2018

Pengirim,

(-------------------------------------)