FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

702012021006439
Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT GORONTALO
Mohon diteruskan ke Bagian Kelulusan BAKP-UT

Nomor SK Rektor : 6533/UN31/HK.02/2021

Nama Mahasiswa : YUSTIKA DINA
Nomor Induk Mahasiswa : 023410267
Tempat Tanggal Lahir : Paguyaman, 21/02/1998
NIK : 7502016102980003
Program Studi : 72 / Ilmu Komunikasi-S1
UPBJJ-UT : 85 / GORONTALO
Kabupaten/Kota : KAB. BOALEMO
Telepon / Handphone : 082217464281

Persyaratan Pas Foto :

a. Hitam putih dof ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan
c. Memakai pakaian resmi (bukan Kaos atau T-
shirt)
Pasfoto Pasfoto
d. Lampirkan foto copy Kartu Tanda Mahasiswa 3 × 4 cm 3 × 4 cm
(KTM)
e. Tuliskan NIM dan Nama pada belakang pas
foto
f. Tempel setengah pada kolom di samping agar
mudah dilepas

Catatan:
1. Semua lulusan wajib mengirimkan pasfoto dan ijazah akan diproses setelah pasfoto kami
terima dan bagi lulusan yang tidak ikut wisuda, ijazah akan dikirim ke UPBJJ-UT.
2. UT Pusat tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau hilangnya ijazah apabila sampai batas
waktu 5 (lima) bulan sejak tanggal penetapan kelulusan belum dilengkapi pasfoto.

Gorontalo,
Pengirim,

Yustika Dina