Formulir Pendaftaraan Lomba Eco-Village

INDONESIAN CIVIL AND ENVIRONMENTAL FESTIVAL (ICEF) 2019

No. Pendaftaran* :.......................................................
Nama Tim : Circle Club
Nama Perumahan : Jalan Haji Amat, Kukusan, Depok
Instansi : Universitas Indonesia
Alamat Instansi : Jl. Margonda Raya, Pondok Cina,
Kecamatan Beji, Kota Depok,
Jawa Barat 16424 Foto Ketua
No.Tlp/Fax Instansi : +62 21 727 0029/+62 21 727 0028 3x4
Judul Karya : Inovasi Perancangan dan Implementasi Sistem
Pengelolaan Sampah Terpadu TPA Nambo
Berkonsep Eco-Village di Kabupaten Bogor
Biodata Ketua
a. Nama Lengkap : Nadira Erfira Yulianita
b. NIM : 1606879142
c. No. Hp : 08118055751
d. Alamat Email : nadira.erfira@ui.ac.id
Foto
Biodata Anggota 1
a. Nama Lengkap : Paras Ayu Cinta Nandhita Anggota 1
b. NIM : 1606826520 3x4
c. No. Hp : 085882845274
d. Alamat Email : paras.ayu@ui.ac.id
Biodata Anggota 2
a. Nama Lengkap : Siti Uswatun Hasanah
Foto
b. NIM : 1606905720
c. No. Hp : 08117890498 Anggota 2
d. Alamat Email : siti.uswatun61@ ui.ac.id 3x4
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa yang berlaku
2. Foto 4x6
3. Surat Pernyataan Keikutsertaan dan Persetujuan Publikasi

Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan tim kami pada acara Lomba Eco-
Village ICEF 2019 serta akan mengikuti prosedur kompetisi yang ada.

Depok, 30 Juni 2019

Ketua Tim

(Nadira Erfira Yulianita)

*Diisi oleh panitia NIM. 1606879142