LAMPIRAN 1 : BIODATA PESERTA LOMBA PENELITIAN

Personalia tim peserta lomba dapat terdiri dari (satu) orang ketua dan beberapa
orang anggota) sebagai berikut :

1 Ketua Tim
a Nama Lengkap : Suratni
b Jenis Kelamin : Perempuan
c Nomor Induk Siswa : 286/0051272633
d Sekolah : SMK NEGERI 1 BANTAN
e Alamat surat menyurat : Jalan Sudirman, Desa Bantan Timur, Kec. Bantan, Kab.
Bengkalis
f Telp/Faks : -
g No. Hp : 0822-8591-4575
h E-mail : Cicichang93@gmail.com

2 Anggota 1 :
a Nama Lengkap : Nur Akma Aini
b Nomor Induk Siswa : 0053294168
c No. Hp : 0838-6619-3671

3 Anggota 2 :
a Nama Lengkap : Usma Deni Pramudita
b Nomor Induk Siswa : 0045856095
c No. Hp : 0812-6122-5749

4 Anggota 3 :
a Nama Lengkap : Mahripatul Pitria
b Nomor Induk Siswa : 0032203407
c No. Hp : 0822-8742-4551

5 Anggota 4 :
a Nama Lengkap : Annur Rezeki Adinda
b Nomor Induk Siswa : 0067063877
c No. Hp : 0821-7341-9067
LAMPIRAN 2: FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA KARYA ILMIAH
TINGKAT SMA/SEDERAJAT SE-KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2022

1 Nama Peserta : Suratni (Ketua)

: Nur Akma Aini (Anggota 1)
: Usma Deni Pramudita (Anggota 2)
: Mahripatul Pitria (Anggota 3)
: Annur Rezeki Adinda (Anggota 4)
2 Sekolah : SMK NEGERI 1 BANTAN
3 Alamat : Jl.Sudirman, Desa Bantan Timur, Kecamatan
Bantan
4 No. Telp/Hp : 0822-8591-4575
5 E-mail : cicichang@gmail.com

Dengan ini mendaftar sebagai peserta ”Lomba Karya Ilmiah Tingkat SMA/Sederajat Se-
Kabupaten Bengkalis” Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Badan Penelitian dan
Pengembangan Kabupaten Bengkalis dengan judul Penelitian :

INOFASI PEMANFAATAN TEMPURUNG KELAPA MENJADI BRIKET ARANG

UNTUK MENINGKATKAN EKONMOI MASYARAKAT PESISIRAN KECAMATAN
BANTAN

Dengan ini menyatakan berminat untuk mengikuti Lomba Karya Ilmiah tingkat
SMA/Sederajat Se-Kabupaten Bengkalis yang diselenggarakan oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Kabupaten Bengkalis pada tahun 2022 serta
bersedia untuk mematuhi segala persyaratan dan ketentuan berlaku yang telah
ditetapkan oleh panitia lomba.
Bantan Timur, 29 Juli 2022
Pendaftar,

(SURATNI)