Alamat Kampus:
Komplek Pondok
Pesantren Miftahul Ulum

Formulir Bettet Pamekasan

Telp/Fax: 0324-321783
PMB UNIVERSITAS ISLAM MADURA
Pendaftaran
Hotline : 0853 3613 6633
Website : www.uim.ac.id
TAHUN AKADEMIK 2021-2022 E-mail info@uim.ac.id

A. PROGRAM STUDI YANG DIMINATI :

B. Pilihan 1 : ________________________________________________________
C. Pilihan 2 : ________________________________________________________
D. Pilihan 3 : ________________________________________________________

E. DATA PRIBADI (isi yang sesuai Ijazah/KTP)

F. Nama Lengkap : ________________________________________________________

G. NIK : ________________________________________________________
H. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________
I. Alamat : ________________________________________________________
Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________
Telepon : _______________________ , HP : ___________________________
E-mail : ________________________________________________________

J. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

K. LATAR PENDIDIKAN SLTA

L. Nama Sekolah : ________________________________________________________
M. Jurusan : ________________________________________________________
N. Alamat : ________________________________________________________
O. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Lulus : ________________________
P. Nilai UN : _____________

Q. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Tim PMB UIM dapat melakukan
www.pmb.uim.ac.id

pengecekan seperlunya.

Pamekasan, …………………………..2021

Pas Foto
3x4
(……………….………………………..)
Tanda
LAMPIRAN FORMULIR: (1). Slip Pembyaran dari BRI, (2). Photo Copy Ijazah Tangan(3).
dilegalisir, dan Nama
Photo Lengkap
Copy KTP dan KK,
(4), Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak dua lembar.