FORMULIR ISIAN WISUDA FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

1 Nama Lengkap :
2 Nama Sesuai Ijazah Terakhir :
3 NIM :
4 Angkatan/Stambuk :
(Bulan dan Tahun Masuk)
5 Tempat/Tanggal Lahir :
6 Judul Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi :
(Dalam Bahasa Indonesia)

7 Judul Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi :

(Dalam Bahasa Inggris)

8 Pembimbing Pertama (I) :

9 Pembimbing Kedua (II) :

10 Tanggal Mendapatkan Dosen Pembimbing : Semester Mendapatkan : Semester TA. /

(Untuk S1, S2, S3) Dosen Pembimbing
11 Tanggal Mulai PKL : Semester Mulai PKL : Semester TA. /
(Untuk D3 ANAFARMA)
Data Pelaksanaan Sidang
1 Tanggal Mendaftar Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi :
2 Sidang Ke :
3 Pada Semester :
4 Tanggal Pelaksanaan Seminar :
5 Tanggal Pelaksanaan Sidang (Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi) :
6 Waktu Pelaksanaan Sidang (Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi) : s/d WIB
7 Nilai Kelulusan Sidang (Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi) :
8 Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :
Data Penundaan Kegiatan Akademik (PKA)
1 Lama PKA : Semester
2 Semester PKA yang Telah Dijalani : 1. Semester TA. /
2. Semester TA. /
3. Semester TA. /
4. Semester TA. /

1|Page
 FORMULIR ISIAN WISUDA FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Data Pribadi
1 Agama (Lingkari Pilihan) : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Budha 5. Hindu
2 Status Nikah (Lingkari Pilihan) : 1. Sudah Kawin 2. Belum Kawin
3 Golongan Darah (Lingkari Pilihan) : 1. A 2. B 3. AB 4. O
4 Jenis Kelamin (Lingkari Pilihan) : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 E-mail :
6 Berat Badan/Tinggi Badan : Kg Cm
Data Orangtua/Wali
1 Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar) :
2 Pekerjaan :
3 Jenjang Pendidikan : 1. SMA 2. D3 3. S1 4. S2 5. S3
4 Asal SMA/D3/S1/S2/S3 :
5 Tahun Kelulusan :
6 Nomor Telp/Hp yang Aktif :
7 Alamat Rumah Tetap :

1 Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) :

2 Pekerjaan :
3 Jenjang Pendidikan : 1. SMA 2. D3 3. S1 4. S2 5. S3
4 Asal SMA/D3/S1/S2/S3 :
5 Tahun Kelulusan :
6 Nomor Telp/Hp yang Aktif :
7 Alamat Rumah Tetap :

1 Nama Wali (Lengkap dengan Gelar) :

2 Pekerjaan :
3 Jenjang Pendidikan : 1. SMA 2. D3 3. S1 4. S2 5. S3
4 Asal SMA/D3/S1/S2/S3 :
5 Tahun Kelulusan :
6 Nomor Telp/Hp yang Aktif :
7 Alamat Rumah Tetap :

2|Page
 FORMULIR ISIAN WISUDA FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama :
NIM :
Program Studi :

Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih
Ukuran Ukuran Ukuran Ukuran
4x6 4x6 4x6 4x6
Beri Lem Beri Lem Beri Lem Beri Lem
hanya di bagian tengah hanya di bagian tengah hanya di bagian tengah hanya di bagian tengah
belakang foto belakang foto belakang foto belakang foto

Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih Foto Hitam Putih
Ukuran Ukuran Ukuran Ukuran
4x6 4x6 4x6 4x6
Beri Lem Beri Lem Beri Lem Beri Lem
hanya di bagian tengah hanya di bagian tengah hanya di bagian tengah hanya di bagian tengah
belakang foto belakang foto belakang foto belakang foto

3|Page