FORMULIR PENGISIAN DATA

WARGA JEMAAT IMANUEL RATE-RATE TAHUN 2021

1 Nama :

2 Tempat/Tgl.Lahir :

3 Alamat :

4 Status dalam Keluarga :

5 Jenis Kelamin : L / P (lingkari sesuai Jenis Kelamin)

6 Status : Nama Gereja Tahun Nama Pendeta / Pelayan

/Tempat

a.Baptis : ☐

b.Sidi : ☐

c.Nikah : ☐

7 Golongan Darah : A / B / AB / O (lingkari sesuai golongan darah)

8 Nomor Telepon :

9 Nomor KTP :

10 Nomor KartuKeluarga :

11 Pekerjaan :

12 Ijazah : Tahun Masuk Tahun Lulus Tempat/Nama Sekolah/PT

1)TK :

2)SD :

3)SMP :

4)SMA/STM :

5)Akademi/Diploma :

6)Sarjana(S1) :

7)PascaSarjana (S2) :

8)Doktoral(S3) :

13 Riwayat Pelayanan di : Nama Gereja / Tahun Mulai Tahun Tingkat

GerejaSebagai : Tempat Selesai

1.Guru Jemaat / Injil :

2.Penatua :

3.Diaken :

4 :

5 :

6 :

Contact Person :
 …………………………………………..
Catatan :
 Nomor 4 : A= Ayah; I= Ibu; AK = Anak Kandung; OT= Orang Tua; K=Keponakan; C=Cucu
 Nomor5 : L= Laki-laki; P = Perempuan
 Nomor6 :berikan tanda centang(✓) pada kolom Baptis, Sidi, Nikah (lampirkan surat yang dicentang)
 Nomor9 :No.Kartu Tanda Penduduk (KTP) (lampirkan Fotocopy KTP)
 Nomor 10: No.Kartu Keluarga (lampirkan Fotocopy Kartu Keluarga)
 Nomor 11: Kategori Pilihan (PNS, Pegawai Swasata, Wiraswasta, Mahasiswa/Pelajar, IRT (iburumah tangga,
pensiunan)DLL.
 Nomor 12: Tahun masuk dan Tahun lulus serta tempat/nama sekolah/PT
 NOMOR 13 :Riwayat Tahun Pelayanan (tingkat : Jemaat, Klasis dan Sinode, sebagai : Pendeta, Guru /
Injil/Jemaat, Penatua, diaken, Pelayanan Kategorial, Koster) Lampirkan SK, pengangkatan dalam pelayanan.
 Bagi Jemaat yang baru pindah, agar melampirkan Surat Atestasi (Rekomendasi dari Gereja Asal), Foto copy
(kartu Keluarga, KTP anggota Keluarga, Surat Nikah, Surat Sidi dan Surat Baptis dari Gereja ) masing-masing 1
Lembar.
………………………………… 2021
Yang Membuat

________________________