LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

MABI
Pas Foto
Nomor Tanda Anggota : 001

A. KETERANGAN DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat :

8. No HP/WA :
9. Golongan Darah :
10. Nama Ayah Kandung :
11. Nama Ibu Kandung :

B. PENDIDIKAN DAN JABATAN

1. Pendidikan Kepramukaan Tertinggi
KMD Tahun :
Nomor Sertfikat :
2. Pendidikan Formal Tertinggi
S1 Pendidikan :
S2 Pendidikan :
3. Jabatan dalam Pangkalan / Gugus Depan
Wakamabigus :
4. Jabatan Formal :

C. REGISTRASI KEANGGOTAAN
1. Masuk menjadi Anggota Mabi / Pembina / Pembantu Pembina
Diterima Tanggal :
2. Pindahan dari Pangkalan / Gugus Depan lain
Nama Pangkalan / Gudep Asal :

D. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH

1. …………………………………………………………………………… ……….Tahun :
2. …………………………………………………………………………… ……….Tahun :
3. …………………………………………………………………………… ……….Tahun :
E. KEIKUTSERTAAN DALAM SATUAN KARYA PRAMUKA
1. …………………………………………………………………………… ……….Tahun :
2. …………………………………………………………………………… ……….Tahun :
3. …………………………………………………………………………… ……….Tahun :
F. MENINGGALKAN PANGKALAN / GUGUS DEPAN
1. Pindah Ke Pangkalan / Gudep :
2. Tanggal :
3. Alasan :

G. LAIN – LAIN
Catatan Penting Lainnya : (hal-hal lain yang perlu ditambahkan/dijelaskan)