FROM GUGATAN CERAI

A. Identitas Pemohon/Penggugat

1. Nama (…bin/binti…) :
2. NIK :
3. Nomor Handphone :
4. Email (wajib diisi) :
5. Tempat lahir :
6. Tanggal lahir :
7. Umur :
8. Jenis Kelamin :
9. Warganegara :
10. Pekerjaan :
11. Status Kawin :
12. Pendidikan :
13. Agama :
14. Alamat tinggal :
Blok/Nomor :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

B. Identitas Termohon/Tergugat

1. Nama (…bin/binti…) :
2. NIK :
3. Nomor Handphone :
4. Email :
5. Tempat lahir :
6. Tanggal lahir :
7. Umur :
8. Jenis Kelamin :
9. Warganegara :
10. Pekerjaan :
11. Status Kawin :
12. Pendidikan :
1
 13. Agama :
14. Alamat tinggal :
Blok/Nomor :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

C. Kronologi Rumah Tangga

1. Tinggal terkahir bersama :

2. Dikaruniai berapa anak : Sebutkan nama lengkap, jenis kelamin, serta umur

Nama anak ke 1 :
Nama anak ke 2 :
Nama anak ke 3 (dst) :
3. Kapan awal berselisih : Tanggal, bulan tahun

4. Disebabkan/permasalahannya :

5. Sejak Kapan Pisah Ranjang : Tanggal, bulan, tahun

Sejak Kapan Pisah Rumah : : Tanggal, bulan, tahun

Siapa yang pergi dari tempat tinggal bersama :

6. Sudah musyawarah kekeluargaan :

Demikian data-data yang Pemohon/Penggugat isi tanpa rekayasa dan cerita sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan dikemudian hari, dan Pemohon/Penggugat siap menghadirkan saksi-saksi
dalam persidangan serta menjamin kebenaran bukti surat yang akan diajukan nanti. Terimakasih.

Bekasi, 00 / 00 / 0000
Pemohon/Penggugat

………………………
(nama dan ttd jelas)