FORMULIR DATA PRIBADI NIP: …………………………………

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. Jenis Kelamin :
3. T T L :
4. Agama :
5. TMT SK :
6. TMT SPMT :
7. Pendidikan Terakhir :
8. NPWP :
9. Nomor KTP :
10. Alamat
o Desa/Kelurahan :
o Kecamatan :
o Kabupaten :
o Propinsi :
11. Nomor Rekening :
12. Nomor HP AKTIF :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak-anak)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal/Terakhir

Jenjang Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan ket

Buol, 2023

( ………………… )
Nip : ……………………..
KELENGKAPAN BERKAS PPPK 2023

1. Formulir Data Diri

2. Form KP4 ( Surat Keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan

keluarga ) melampirkan :

a. Fc.Kartu Keluarga

b. Fc.Buku Nikah

c. Fc.Akta Kelahiran Anak

d. Surat Keterangan Aktif Kuliah Buat anak yang dalam masa Studi

3. SK Pengangkatan PPPK

4. Surat Perintah Melaksanakan Tugas ( SPMT)

5. FC Ijasah Terakhir

6. FC KTP

7. FC NPWP

8. FC Buku Rekening

 Berkas dimasukan ke dalam Map Snalhekter Plastik Transparan :

 : Warna Kuning