PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 19

TAHUN 2010 TENTANG FORMULIR DAN BUKU YANG

DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN
PENCATATAN SIPIL

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR :

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini : , Tanggal/bulan/tahun :
Pukul : telah lahir seorang bayi :

1. Jenis Kelamin : Laki / perempuan

2. Jenis Kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya *
3. Anak Ke : 1, 2, 3, dst *
4. Berat Lahir : gram
5. Panjang Badan : cm
6. Penolong Kelahiran : 1). Dokter 2). Bidan / Perawat 3). Dukun 4). Lainnya
7. Cetak Kaki kiri/kanan : Terlampir di belakang.
Di Rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit *

Alamat :

Di beri nama :

Dari orang tua :

Nama Ibu :
Pekerjaan :
NIK :
Nama Ayah :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
RT. RW. Kec. Kab / Kota :

Selat Nasik , .................................. 20

Penolong Persalinan **

Nama Jelas
*) Lingkari yang sesuai
**) Tanda tangan/nama lengkap/Cap
CATATAN :

Lembar untuk ibu dan keluarga,

digunakan untuk memperoleh
AKTA KELAHIRAN

KAKI KIRI KAKI KANAN