INSTRUMEN VERIFIKASI

CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI, PEMBANGUNAN, DAN SARANA

MELALUI DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN 2020

A. DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………..

1.1. Status : Negeri.

1.2. Terakreditasi : Ya / Tidak ( A, B, C ) *)

1.3. Nomor Pokok Sekolah : ………………………………………………………………..

Nasional

1.4. SK Pendirian Sekolah : Nomor ………………………………………………

Tanggal ………………………………………………

1.5. Izin Operasional Sekolah : Nomor ………………………………………………

Tanggal ………………………………………………

1.6. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………..

(lengkap desa dan Kec/kel) ………………………………………………………………..

1.7. Nomor Telpon Sekolah : .................................................................

1.8. Alamat Email : ..................................................................

………………………………………………………………..

2. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………..

2.1. NIP : ………………………………………………………………..

2.2. Nomor Telpon/HP : ………………………………………………………………..

2.3. Nomor KTP : ..................................................................

2.4. SK Pengangkatan : Nomor ………………………………………………..

Tanggal ………………………………………………..
A. DATA GURU DAN TATA USAHA
Jenis Kelamin Pendidikan
No Guru Jumlah Laki- Perem D4/D Lain- Jurusan*)
S3 S2 S1
laki -puan 3 nya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Guru PNS 39 21 18 4 32

2 Guru Non PNS 7 4 3 3 4

3 Guru/Laboran :

3.1. Kimia 2 2 1 1

3.2. Fisika 3 2 1 3

3.3. Biologi 4 2 2 1 3

Guru/Instruktur
4. 1 1 1
Komputer

5 Guru Kesenian :

5.1. Musik

5.2. Tradisionil 1 1 1

5.3. Tari

6 Guru Olahraga 2 1 1 1

7 Pustakawan 1

8 TU PNS 7 3 4 4

9 TU Non PNS 9 2 7 2

10 Lainnya

Jumlah :

B. DATA SISWA (3 Tahun Terakhir) SERTA RASIO ROMBEL DAN RUANG KELAS
Kelas X Kelas XI Kelas XII JUMLAH TOTAL
Tahun Jml. Jml. Jml. Jml.
Jlh. Jml. R. Jlh. Jml. R. Jlh. Jml. R. Jml. R.
Pelajaran Rom- Rom- Rom- Jlh. Siswa Rom-
Siswa Kls Siswa Kls Siswa Kls Kls
bel bel bel bel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2017/2018 351 10 10 320 9 9 329 9 9 1000 28 28

2018/2019 349 10 10 353 9 9 320 9 9 1022 28 28

2019/2020 360 10 10 353 9 9 320 9 9 1022 28 28

C. KEADAAN PRASARANA
Tahun KONDISI, Jumlah :
Jumlah Sumber
Jenis Ruang Diba- Rusak Rusak Rusak Perlu Direhab
Ruang Anggaran
ngun Ringan Sedang Berat
1 2 3 4 5 6 7 8

Ruang Kelas

Kimia

R. Lab Fisika

Biologi

Lab. Komputer

R.Kese Musik
nian
Tradisi
onil
R. Perpustakaan

Aula

R. Kpl Sekolah

R. Guru

R. Tata Usaha

Jamban Guru

Jamban Siswa
D. KEADAAN SARANA
Tahun Dibeli/ Jumlah KONDISI, Jumlah :
Sumber
Jenis Sarana diadakan/ (Bh, Stel, Rusak Rusak Rusak Ket
Anggaran
diper-oleh Set dll) Ringan Sedang Berat
1 2 3 4 5 6 7 8
Meja Biro
Meja Guru 1/2 Biro
Meja Siswa
Kursi Biro
Kursi Guru 1/2 Biro
Kursi Siswa
Kursi Sice

Kimia
Fisika
Alat Lab
Biologi
Komputer
Server
Musik
Alat
Tradisionil
Kesenian
Tari
Matras
Bola Sepak
Bola Volley
Alat
Olahraga
(PJOK)

Buku Perpustakaan
E. KEADAAN/KONDISI TANAH DAN BANGUNAN
1. TANAH :
1.1. Luas Tanah seluruhnya : ………………. M2
1.2. Jenis/Status Dokumen Tanah
1.2.1. Sertifikat : ………………. M2
1.2.2. Akta Jual Beli : ………………. M2
1.2.3. Akta Wakaf : ………………. M2
1.2.4. Akta Hibah : ………………. M2
1.2.5. Kontrak / Sewa : ………………. M2 selama …….. Thn.
- Mengontrak/Menyewa dari : ....................................................

- Nilai Kontrak/Sewa Per-Tahun : Rp. .............................................

1.3. Lainnya : (sebutkan) ............................................

......................................................................................................................
1.4. Bukti Kepemilikan Tanah : (lampirkan) .........................……………….

1.5. Luasa Tanah Kosong

2. BANGUNAN :
1. Luas Bangunan seluruhnya : ………………. M2
2. Luas Bangunan :
Jenis Ruang Luas Bangunan M2 Keterangan
1 2 3
Ruang Kelas
Kimia
R. Lab Fisika
Biologi
Lab. Komputer
Musik
R.Kesenian
Tradisionil
R. Perpustakaan
Aula
R. Kpl Sekolah
R. Guru
R. Tata Usaha
Jamban Guru
Jamban Siswa
F. KESIAPAN DALAM MELAKSANAKAN REHABILITASI PRASARANA
R.Kantor/Gur
Ruang Kelas Ruang Lab
u/TU
No Uraian
Su- Be- Jml Su- Be- Jml Su- Be- Jml Su- Be- Jml Su- Be- Jml Su- Be- Jml
dah lum Ruang dah lum Ruang dah lum Ruang dah lum Ruang dah lum Ruang dah lum Ruang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Apakah telah memiliki ruang yang akan
1
direhabilitasi ?
Apakah ruang yang akan direhabilitasi
2 sudah tercatat dalam aset daerah/
yayasan ?
Apakah setiap ruang yang rusak sudah
3
dibuatkan analisa tingkat kerusakan ?
Berapa presentase tingkat kerusakan Sebutkan per ruang :
4
dari tiap ruang yang rusak tersebut ?

G. JENIS KERUSAKAN BANGUNAN RUANG KELAS, Sebutkan dan jelaskan ! :

……………………………………………………………………………………………………………..................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..................................................................

H. ANALISA TINGKAT KERUSAKAN, Contoh Format Terlampir.

Catatan :
1. Jika menerima bantuan rehab lebih dari 1(satu) ruang kelas, maka Analisis Tingkat Kerusakan harus dibuat per-ruang kelas;
2. Prosentase tingkat kerusakannya : >35% - 45% (sedang)
3. Setiap ruang kelas yang dianalisis, dilampiri foto dokumentasi.
I. KESIAPAN DLM PENYEDIAAN LAHAN KOSONG UTK PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

No Pertanyaan Uraian Penjelasan

1 2 3
Apakah bangunan akan dibangun pada
1
lahan kosong atau pada lantai 2 ?
2 Apakah sudah tersedia lahan kosong ?
Apakah ruang akan dibangun dengan
3
konstruksi bertingkat/suntik ?
4 Berapa luas lahan tersedia ?

5 Apakah sudah tersedia biaya operasional ?

Catatan

J. KESIAPAN DLM PENYEDIAAN LAHAN KOSONG UTK PEMBANGUNAN RUANG LAB-IPA

No Pertanyaan Uraian Penjelasan

1 2 3
Apakah bangunan akan dibangun pada
1
lahan kosong atau pada lantai 2 ?
2 Apakah sudah tersedia lahan kosong ?
Apakah ruang akan dibangun dengan
3
konstruksi bertingkat/suntik ?
4 Berapa luas lahan tersedia ?

5 Apakah sudah tersedia biaya operasional ?

Catatan
K. KESIAPAN DLM PENYEDIAAN LAHAN KOSONG UTK PEMBANGUNAN RUANG LAB-KOMPUTER

No Pertanyaan Uraian Penjelasan

1 2 3
Apakah bangunan akan dibangun pada
1
lahan kosong atau pada lantai 2 ?
2 Apakah sudah tersedia lahan kosong ?
Apakah ruang akan dibangun dengan
3
konstruksi bertingkat/suntik ?
4 Berapa luas lahan tersedia ?

5 Apakah sudah tersedia biaya operasional ?

Catatan

L. KESIAPAN DLM PENYEDIAAN LAHAN KOSONG UTK PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAAN

No Pertanyaan Uraian Penjelasan

1 2 3
Apakah bangunan akan dibangun pada
1
lahan kosong atau pada lantai 2 ?
2 Apakah sudah tersedia lahan kosong ?
Apakah ruang akan dibangun dengan
3
konstruksi bertingkat/suntik ?
4 Berapa luas lahan tersedia ?

5 Apakah sudah tersedia biaya operasional ?

Catatan
M. KESIAPAN DLM PENYEDIAAN LAHAN KOSONG UTK PEMBANGUNAN RUANG GURU

No Pertanyaan Uraian Penjelasan

1 2 3
Apakah bangunan akan dibangun pada
1
lahan kosong atau pada lantai 2 ?
2 Apakah sudah tersedia lahan kosong ?
Apakah ruang akan dibangun dengan
3
konstruksi bertingkat/suntik ?
4 Berapa luas lahan tersedia ?

5 Apakah sudah tersedia biaya operasional ?

Catatan
N. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

No Jenis Dokumen Ada Tidak ada

1 2 3 4

1 Proposal Permohonan Bantuan

2 Foto copy Dokumen Kepemilikan Tanah

3 Foto copy SK Pendirian Sekolah

4 Foto copy Izin Operasional Sekolah

5 Foto copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah

6 Foto copy KTP Kepsek

7 Foto copi NPWP Sekolah

8 Foto copy Rekening Sekolah

9 Foto copi SK Komite Sekolah

10 Surat Keterangan Domisili Sekolah

11. Print out Dapodik

……..…………………….., Juli 2019

Kepala Sekolah, Petugas Verifikasi,

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
 SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI DAN SWASTA
CALON PENERIMA BANTUAN DAK FISIK PENDIDIKAN
DI PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Sekolah : ............................................................................

Alamat Sekolah : ............................................................................

Nama Kepala Sekolah : ............................................................................

Kabupaten/Kota : ...........................................................................

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Rajiman Nomor 6 Telpon 022-4264813 Fax. 022-4264881
Wisselbord : 022-4264944 – 4264957 – 4264973
BANDUNG  40171 
 Kop Surat Sekolah

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA Negeri
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang digunakan oleh SMA Negeri
.............. yang berlokasi di :

Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Status Kepemilikan :

Adalah benar-benar milik SMA Negeri ……………………………………………… yang di atasnya telah berdiri
sarana untuk pembelajaran milik SMA Negeri ....................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya
bersedia menerima konskwensi sesuai ketentuan yang berlaku sehubungan dengan pemberian bantuan
Rehabiltasi Ruang Kelas.

……………………, 2018
Yang membuat pernyataan,

Materei 6.000
Td.tangan & Cap
Sekolah/Madrasah

………………………………………………..
 Kop Surat Sekolah

SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Jabatan : Kepala SMA Negeri
Alamat :

Kabupaten/Kota :
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan oleh SMA Negeri ..............…...................
dengan alamat ........................... Kabupaten/Kota ............. adalah tanah tidak bermasalah dan bukan
tanah sengketa.

Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyatanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

……………………, 2018
Yang membuat pernyataan,

Materei 6.000
Td.tangan & Cap
Sekolah/Madrasah

………………………………………………..